A4-versionen er velegnet til undervisning, opslag og print i større formater, hvor GCS skal kunne aflæses hurtigt og tydeligt.

A6-versionen er udviklet som et kompakt actioncard til klinisk brug. Ud over selve GCS-skalaen beskriver det den anbefalede fremgangsmåde ved vurderingen efter principperne fra Glasgow Coma Scale Foundation, så undersøgelsen udføres systematisk og ensartet.

Begge actioncards kan frit bruges som støtte i klinikken og til undervisning.

A4-A0 – GCS actioncard

A6 – GCS actioncard (forsimplet version)

Indlægget Glasgow Coma Scale – GCS actioncards blev først udgivet på Fagligt Forum for Akutsygepleje og Traumatologi.

Antikolinergt syndrom er et toksidrom, altså en forgiftningstilstand eller lægemiddelpåvirkning, hvor lægemidler med antikolinerg effekt hæmmer virkningen af signalstoffet acetylkolin. Acetylkolin er et vigtigt signalstof i både hjernen, nerverne og det parasympatiske nervesystem. Signalstoffet er med til at regulere en række automatiske funktioner i kroppen, herunder svedproduktion, spytsekretion, pupilstørrelse, tarmfunktion, blæretømning samt dele af hukommelse og opmærksomhed.

Når acetylkolins virkning hæmmes, kan det parasympatiske nervesystem ikke længere regulere kroppens automatiske funktioner normalt. Samtidig påvirkes centralnervesystemet, og graden af påvirkning kan variere fra milde antikolinerge bivirkninger til et fuldt udviklet antikolinergt syndrom med udtalt påvirkning af bevidsthedsniveauet og de autonome funktioner [1,2].

Hvorfor udvikler man antikolinergt syndrom?

Den hyppigste årsag er lægemidler med antikolinerg effekt. Risikoen stiger især hos ældre patienter, ved polyfarmaci (brug af flere lægemidler samtidig) og hos patienter med kognitiv svækkelse eller anden sygdom. Overdoser og forgiftninger ses også hyppigt.

I akutmodtagelsen kan antikolinergt syndrom især ses ved:

• Tricykliske antidepressiva
• Antipsykotika
• Visse præparater mod Parkinsons sygdom
• Forgiftninger med flere præparater samtidigt
• Andre årsager kan være antihistaminer eller i yderst sjældne tilfælde indtagelse af giftige planter som galnebær eller pigæble, der indeholder naturligt antikolinerge stoffer [1-4].

Se Sundhedsstyrelsens oversigt over lægemidler med antikolinerg effekt samt mulige alternativer.

Antikolinergt syndrom udvikles ikke altid efter indtagelse af ét enkelt lægemiddel, men opstår ofte som følge af en samlet antikolinerg belastning fra flere præparater. Hos ældre og svækkede patienter kan selv almindelige doser give betydelig påvirkning. Flere almindeligt anvendte lægemidler har en vis antikolinerg effekt, som eksempelvis kan medføre mundtørhed eller obstipation uden at give egentlige problemer. Antikolinergt syndrom opstår først, når den samlede antikolinerge belastning bliver så udtalt, at bevidsthedsniveau og kroppens normale funktioner påvirkes [1,3].

Symptomer – tidlig erkendelse

Tidligt i forløbet kan patienten fremstå lettere urolig eller ændret i kontakten. Nogle udvikler konfusion, agitation og delirium akut, mens andre bliver aggressive, usammenhængende eller hallucinerer, ofte med visuelle hallucinationer. 

Et vigtigt fund er tørheden. Patienten kan have udtalte tørre slimhinder, tør hud og reduceret eller ophørt svedproduktion trods forhøjet temperatur. Huden kan samtidig fremstå rød og varm. Pupillerne er ofte dilaterede (mydriasis), fordi øjets evne til at trække pupillen sammen hæmmes, og nogle patienter klager over sløret syn eller lysfølsomhed. Mistanken bør være særlig høj hos patienter med påvirket bevidsthedsniveau eller delirium kombineret med forhøjet temperatur.

Takykardi er almindeligt, og nogle patienter udvikler også hypertension. Mange udvikler urinretention, fordi blæren mister evnen til at tømme sig normalt. Tarmenes bevægelser bliver langsommere, hvilket kan medføre udspilet mave og forstoppelse [1,2,4].

Differentialdiagnoser

Antikolinergt syndrom er relativt sjældent og kan derfor nemt overses. Tilstanden kan ligne hedeslag (heatstroke), sepsis og andre tilstande med forhøjet temperatur, takykardi, konfusion eller delir. Patienten fremstår dog ofte varm og tør med tørre slimhinder, store pupiller og urinretention. Det er derfor vigtigt at overveje andre diagnoser, samtidig med at man husker, at antikolinergt syndrom også kan optræde sammen med anden akut sygdom. Her er patientens medicinliste, anamnese og kliniske fund ofte afgørende for at rejse mistanken [1,2].

Behandling

Behandlingen starter som altid med ABCDE og er i høj grad symptomatisk. Patienten har behov for monitorering, EKG og tæt observation. Der observeres særligt for takykardi, hypertension, stigende temperatur (hypertermi), ændret bevidsthedsniveau, agitation og udvikling af delir. På EKG monitoreres især for takykardi, QRS-breddeøgning, QT-forlængelse og hurtige arytmier, som kan ses ved forgiftning [5]. 

Når den udløsende påvirkning ophører, vil symptomerne i mange tilfælde gradvist aftage af sig selv, men nogle patienter kan udvikle alvorlige komplikationer og kræver derfor tæt overvågning og understøttende behandling.

Rolige omgivelser er vigtige, fordi stimulation ofte forværrer agitation og delir. Væske gives ved dehydrering, og temperaturen skal monitoreres nøje. Ved hypertermi kan der være behov for aktiv afkøling med afklædning, forstøvning af vand på huden kombineret med ventilation (fordampningskøling), intravenøse væske samt isposer placeret over de store kar i lysker og armhuler. Ved agitation eller uro anvendes ofte benzodiazepiner. Patienten skal observeres for urinretention, blærescannes og kan ved behov få anlagt kateter [1,2].

Antidot – fysostigmin (Anticholium®)

Fysostigmin er antidoten mod antikolinergt syndrom. Stoffet øger mængden af acetylkolin og kan derfor midlertidigt ophæve den antikolinerge påvirkning. Indikationen for behandling beror på en individuel klinisk vurdering i samråd med Giftlinjen og relevante bagvagter, da kriterierne ikke er entydige. Behandlingen overvejes typisk ved udtalt påvirkning af bevidsthedsniveauet med delir, hallucinationer eller agitation samt ved hypertermi, hæmodynamisk påvirkning eller klinisk betydende arytmier.

Fysostigmin gives fortyndet og langsomt intravenøst (se Giftlinjens vejledning) under tæt monitorering med særlig observation af hjerterytmen, især udvikling af bradykardi. Effekten indtræder ofte inden for få minutter. Virkningsvarigheden er relativt kort, og enkelte patienter kan have behov for gentagne doser for at opretholde effekten. Atropin bør være umiddelbart tilgængeligt ved patienten under behandlingen, da atropin anvendes ved udtalt bradykardi til at øge hjertefrekvensen.

Behandlingen skal anvendes med forsigtighed, da høj dosis eller for hurtig intravenøs indgift kan medføre cholinerge bivirkninger eller i værste fald cholinerg krise. De vigtigste komplikationer er bradykardi, bronkospasme, øget sekretproduktion og kramper. Derfor gives behandlingen under tæt klinisk observation og monitorering efter lægens og Giftlinjens anvisning [2-4].

Link: Gå til Giftlinjens vejledning om fysostigmin.

Promedicin – Fysostigmin

Kilder

1. National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). AMLS: Advanced Medical Life Support. 4th ed. Burlington (MA): Jones & Bartlett Learning; 2024. p. 486-487.
2. Hughes A, Hendrickson RG. Anticholinergic Toxicity. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534798/
3. Sundhedsstyrelsen. Antikolinerge lægemidler. København: Sundhedsstyrelsen; 2019 [citeret 2026 Jun 26]. Tilgængelig fra: https://www.sst.dk/udgivelser/2019/antikolinerge-laegemidler
4. Giftlinjen, Bispebjerg Hospital. Physostigmin. København: Region Hovedstaden; [citeret 2026 Jun 2]. Tilgængelig fra: Giftlinjen – Physostigmin 
5. McCoy CE, Honda R. Anticholinergic toxicity in the emergency department. J Educ Teach Emerg Med. 2023;8(1):S25-S47. doi:10.21980/J8D07Z. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10332772/

Indlægget Antikolinergt syndrom – den varme, tørre og konfuse patient blev først udgivet på Fagligt Forum for Akutsygepleje og Traumatologi.

Nekrotiserende fasciitis er en sjælden, men livstruende bløddelsinfektion, hvor tidlig mistanke er afgørende. Infektionen rammer ikke kun huden, men kan brede sig i underhuden og langs fascierne, som er bindevævslagene omkring muskler og andet væv. I nogle tilfælde kan infektionen også involvere musklerne.

Tidligt kan tilstanden ligne mere fredelige infektioner som rosen med rødme, varme, hævelse og ømhed. Infektionen kan opstå omkring et sår, efter et mindre traume, kirurgi eller fødsel, men også uden tydelig indgangsport. Det farlige er, at infektionen kan brede sig hurtigt under huden, før hudforandringerne ser dramatiske ud.

Når bakterierne får fat i de dybere vævslag, kan infektionen sprede sig langs bindevævslagene mellem hud, underhud og muskler. Samtidig udløses en kraftig inflammatorisk reaktion. Bakterielle toksiner, altså giftstoffer fra bakterierne, kan skade væv og små blodkar. De små blodkar kan samtidig lukke til på grund af inflammation og mikrotromber – små blodpropper i karrene. Når blodforsyningen svigter, falder ilttilførslen, og vævet begynder at dø. Dette kaldes nekrose.

Den dårlige blodforsyning betyder, at antibiotika får sværere ved at nå frem til det inficerede område. Derfor kan nekrotiserende fasciitis ofte ikke behandles med antibiotika alene. Dødt og inficeret væv skal fjernes kirurgisk, ofte akut og omfattende.

Tilstanden kan hurtigt udvikle sig til sepsis, shock og multiorgansvigt. Ved operation fjernes alt væv, der ikke længere er levedygtigt. Mange patienter har behov for gentagne operationer, intensiv behandling og senere rekonstruktiv kirurgi [1-3].

Den tidlige præsentation: smerter ude af proportion

I starten kan nekrotiserende fasciitis være vanskelig at identificere. Patienten kan have rødme, hævelse, varme, feber eller almen utilpashed, men huden kan også se relativt fredelig ud.

Et af de vigtigste tidlige faresignaler er smerter, der virker voldsomme i forhold til de synlige fund. Patienten kan have intense smerter, selv om huden kun er let rød, hævet eller øm. Det skyldes, at infektionen ofte ligger dybere i vævet, hvor den kan skade blodforsyningen. Det kan give iskæmiske smerter, altså smerter fra væv, der får for lidt ilt, før huden for alvor ændrer udseende.

Patienten kan samtidig være alment påvirket: urolig, konfus, kold, klamtsvedende eller afkræftet. Smerterne kan være svære at lindre. Hvis der samtidig er takykardi, hurtig respirationsfrekvens, hypotension eller stigende laktat, bør mistanken skærpes. Det kan være tegn på, at patienten er ved at udvikle sepsis udløst af infektionen. Det er en alvorlig og tidskritisk tilstand, også når hudforandringerne endnu ikke ser dramatiske ud.

Fravær af feber udelukker ikke nekrotiserende fasciitis. Nogle patienter er afebrile ved ankomst, især ældre, immunsupprimerede patienter eller patienter med begyndende eller fremskreden sepsis [1-3].

Sådan udvikler hudforandringerne sig

Hudforandringerne kan udvikle sig hurtigt. Rødmen kan blive mere uregelmæssig, hævelsen kan tage til, og ødemet kan brede sig ud over det synligt røde område. Huden kan få et marmoreret, blåligt, lilla eller sort præg.

Der kan opstå bullae, altså væskefyldte blærer, især blodige bullae. Der kan også ses ekkymoser, det vil sige større blå mærker eller blodudtrædninger i huden. Føleforstyrrelser, nedsat sensibilitet og hudnekrose er sene og alvorlige tegn.

Krepitation betyder, at man kan mærke en knitrende fornemmelse under huden, typisk på grund af gas i vævet. Det kan ses ved nekrotiserende bløddelsinfektioner, men er langt fra altid til stede. Fravær af krepitation må derfor ikke bruges til at afkræfte mistanken.

I nogle tilfælde kan infektionen sprede sig flere centimeter i timen [1,2].

Hvem rammes, og hvor farlig er sygdommen?

Nekrotiserende fasciitis kan ramme alle, også tidligere raske. Risikoen er dog øget hos patienter med diabetes, adipositas, immunsuppression, alkoholoverforbrug, i.v.-stofbrug, sår, hudlæsioner, nylig kirurgi eller traume.

Fravær af risikofaktorer udelukker ikke sygdommen. I danske opgørelser har omkring en tredjedel af patienterne ingen registreret komorbiditet.

Sygdommen er sjælden. Internationale studier angiver typisk en forekomst omkring 0,4-2 tilfælde pr. 100.000 personer årligt. I Danmark er dødeligheden fortsat høj, omkring 20-30 procent i flere opgørelser, selv ved behandling [2-4].

Akutte prioriteter for sygeplejersken

• Ved mistanke er første opgave at få den rigtige hjælp til patienten hurtigt. Sygeplejersken skal sikre hurtig lægekontakt og melde bekymringen tydeligt, for eksempel: “Jeg er bekymret for nekrotiserende bløddelsinfektion.” Det gør alvoren tydelig og understreger behovet for hurtig kirurgisk vurdering.
• Hudforandringer skal optegnes og fotograferes. Markér rødme, hævelse og misfarvning med klokkeslæt, så progressionen kan følges.
• ABCDE-observationer og vitalparametre skal startes tidligt og gentages hyppigt, så tegn på sepsis, shock og respiratorisk påvirkning opdages hurtigt.
• Tag blodprøver som en bred akut pakke, inklusive infektionstal, organpåvirkning, koagulationstal, CK, myoglobin, fibrinogen og D-dimer. Husk tidlig blodtype og BAC-test, da patienten ofte skal opereres akut. Tag også venøs eller arteriel blodgas.
• Sørg for gode i.v.-adgange, helst mindst to velfungerende adgange, der både kan skylles og aspireres på.
• Sår podes. De vigtigste mikrobiologiske prøver tages ofte på operationsgangen som dybe vævsprøver.
• Patienten behandles og optimeres som ved mistanke om sepsis. Det betyder typisk ilt ved behov, væske ved shock eller hypoperfusion og hurtig bredspektret antibiotika. Antibiotika må ikke forsinkes.

Referencer

VIP Region Hovedstaden. Nekrotiserende bløddelsinfektioner. VIP-portalen. https://vip.regionh.dk/app/documents/X5B778A4AB7F3B19AC1257F57004B6982?db=RH

1. Danske Regioner. Tværregional klinisk retningslinje til hurtig behandling af nekrotiserende bløddelsinfektioner (Necrotising Soft Tissue Infections – NSTI). Version 01.06.2025. Tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/content/cms/64/28364_national-klinisk-retningslinje-nekrotiserende-bloeddelsinfektion-v-071022-%284%29.pdf
2. Lundbo LF. Nekrotiserende bløddelsinfektioner. Lægehåndbogen. sundhed.dk. Tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/infektioner/tilstande-og-sygdomme/bakteriesygdomme/nekrotiserende-bloeddelsinfektioner/
3. Fedder AM, Hvas AM, Wang M, Petersen KK, Ebdrup L, Christensen P, et al. Nekrotiserende fasciitis. Ugeskr Læger. 2022;184:V11210825. Tilgængelig fra: https://ugeskriftet.dk/videnskab/nekrotiserende-fasciitis-0
4. Hedetoft M, Madsen MB, Madsen LB, Hyldegaard O. Incidence, comorbidity and mortality in patients with necrotising soft-tissue infections, 2005-2018: a Danish nationwide register-based cohort study. BMJ Open. 2020;10(10):e041302. doi:10.1136/bmjopen-2020-041302. Available from: https://bmjopen.bmj.com/content/10/10/e041302
5. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673. Available from:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1600673

Indlægget Nekrotiserende fasciitis: tidlig mistanke redder liv blev først udgivet på Fagligt Forum for Akutsygepleje og Traumatologi.

En ung kvinde henvender sig i akutmodtagelsen med underlivssmerter og sparsom, uregelmæssig blødning efter en periode med udebleven menstruation. Hun er i øvrigt relativt upåvirket, vitale værdier er fredelige, og intet virker umiddelbart alarmerende.

Alligevel kan det være begyndelsen på en tilstand, der hurtigt kan udvikle sig alvorligt.

Ekstrauterin graviditet kan være let at overse ved første kontakt, fordi symptomerne ofte ligner mange andre tilstande, og de tidlige fund kan være diskrete. Derfor kræver tidlig erkendelse i akutmodtagelsen, at mistanken fastholdes hos kvinder i den reproduktive alder samt transpersoner med livmoder med relevante symptomer, indtil tilstanden er afkræftet [1,2]. Diagnosen baseres på en samlet klinisk vurdering af symptomer, ultralydsfund og hCG-dynamik. I denne gennemgang fokuseres på det vigtigste, sygeplejersker i akutmodtagelsen bør være opmærksomme på, med fokus på den initiale sygepleje.

Hvad er ekstrauterin graviditet (EUG)

Ekstrauterin graviditet er en graviditet, hvor det befrugtede æg sætter sig udenfor livmoderen. I langt de fleste tilfælde sidder graviditeten i æggelederen, men kan sidde flere steder fx i æggestok, livmoderhals eller i bughulen.

Æggelederen er ikke egnet til at rumme en graviditet. Væggen er tynd og kan kun udvide sig begrænset, samtidig med at området er rigt på blodkar. Når graviditeten vokser, øges risikoen for, at æggelederen brister.

Ved bristning kan der opstå blødning i bughulen, som i værste fald fører til betydeligt blodtab og kredsløbssvigt [2,3].

Tidlig erkendelse i akutmodtagelsen

Enhver kvinde i den reproduktive alder med underlivssmerter, vaginal blødning eller påvirket almentilstand bør vurderes med graviditet som en mulig forklaring, især hvis der samtidig er påvirket almentilstand, svimmelhed, synkope (besvimelse eller nærved besvimelse) eller almen utilpashed.

Klinisk udvikling og symptomer

Symptomerne opstår typisk nogle uger efter udeblevet menstruation, ofte omkring 5.-8. graviditetsuge, og en graviditetstest vil som regel være positiv på dette tidspunkt.

De første symptomer er ofte underlivssmerter og uregelmæssig vaginal blødning, som ikke minder om normal menstruation, men det er vigtigt at være opmærksom på, at der ikke nødvendigvis forekommer blødning ved ekstrauterin graviditet. Vaginal blødning er hyppig i graviditetens første uger og er ofte ufarlig, men nytilkomne smerter samtidig med blødning bør skærpe mistanken om ekstrauterin graviditet. Symptombilledet kan være uspecifikt og ligne både urinvejsinfektion, gastrointestinale tilstande og tidlig spontan abort. Nogle patienter ved, at de er gravide, mens andre ikke har mistanke om det.

Smerterne er det hyppigste symptom og er ofte ensidige i underlivet, svarende til den æggeleder hvor graviditeten sidder, men kan også være mere udbredte. De kan være lokaliseret til abdomen eller det lille bækken og ledsages ofte af ømhed ved palpation i nedre abdomen. Nogle patienter har udstråling til skulderen eller smerter ved vandladning og afføring. Klassiske graviditetstegn som kvalme og brystømhed kan være til stede eller helt fraværende.

Hvis æggelederen brister, forværres tilstanden hurtigt. Smerterne tiltager, og abdomen kan blive spændt og øm. Patienten ligger ofte stille og undgår bevægelse, eller bevæger sig foroverbøjet, fordi bevægelse forværrer smerterne.

Samtidig kan der opstå tegn på kredsløbspåvirkning. Patienten kan fremstå bleg, kold og klamtsvedende med tiltagende utilpashed, ofte med stigende respirationsfrekvens og puls og senere faldende blodtryk.

Det er vigtigt at huske, at intraabdominal blødning ofte erkendes sent, fordi der kan samle sig betydelige mængder blod i abdomen, før det bliver åbenlyst. Især yngre patienter kan kompensere længe ved hypovolæmi og derefter forværres hurtigt [3,4].

Hvad skal sygeplejersken gøre først

Ved mistanke om ekstrauterin graviditet er hurtig afklaring og tæt observation afgørende.

• Tag urin-graviditetstest som hurtig screening ved ankomst, og send samtidig serum-hCG (graviditetstest som blodprøve). Urin-testen giver en hurtig indikation, mens serum-hCG indgår i den videre diagnostik. En enkelt måling kan ikke stå alene, og prøven gentages i forløbet for at vurdere udviklingen. hCG-værdierne kan være lavere end forventet ved ekstrauterin graviditet.
• Prioritér tidlig intravenøs adgang og blodprøver, herunder blodtype og BAC, da den væsentligste risiko er blødning. Tag samtidig venøs blodgas til hurtig vurdering af hæmoglobin og laktat. Hæmoglobin kan initialt være tæt på normal ved akut blødning, da faldet ofte kommer med forsinkelse, og prøven bør derfor gentages ved fortsat mistanke eller klinisk forværring.

Observer patienten tæt. Revurdér løbende smerteintensitet, ændringer i smertekarakter, ABCDE og vitale værdier.

Undgå at snævre differentialdiagnoserne ind for hurtigt i den tidlige fase. Flere tilstande kan give et lignende symptombillede, herunder rumperet eller torkveret ovariecyste samt appendicitis [1,3].

Referencer

1. National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. NICE guideline NG126. London: NICE; 2019. Updated 23 Aug 2023; last reviewed 2 Jul 2025. 
2. Region Hovedstaden, Rigshospitalet. Graviditet uden for livmoderen; [citeret 2026 Apr 4]. Tilgængelig fra: Graviditet uden for livmoderen 
3. Trolle D. Ektopisk svangerskab/ekstrauterin graviditet. Lægehåndbogen (sundhed.dk). Opdateret 11 Jun 2024. 
4. Hahn SA, Lavonas EJ, Mace SE, Napoli AM, Fesmire FM. Clinical Policy: Critical Issues in the Initial Evaluation and Management of Patients Presenting to the Emergency Department in Early Pregnancy. Ann Emerg Med. 2012;60:381–390. doi:10.1016/j.annemergmed.2012.04.021. 

Indlægget Ekstrauterin graviditet (graviditet udenfor livmoderen) i akutmodtagelsen blev først udgivet på Fagligt Forum for Akutsygepleje og Traumatologi.

Ved længerevarende kuldeeksponering dannes der iskrystaller i huden og underliggende væv. Iskrystallerne beskadiger cellerne og hæmmer blodgennemstrømningen. Tidlige tegn er kold, bleg eller hvidlig hud med snurren eller stikkende smerte. Senere forsvinder følelsen, og uden effektiv opvarmning kan skaden udvikle sig fra overfladisk til dyb og varig vævsskade.

Forfrysninger inddeles traditionelt i fire grader, men i praksis skelnes der oftest mellem overfladiske og dybe forfrysninger.

Overfladisk forfrysning

Påvirker primært hudens overflade. Ved let eksponering er huden initielt rød, efterfulgt af bleg og kold hud, som efter optøning bliver rød og hævet. Der kan opstå blærer med klar eller hvidlig væske efter cirka 24 timer. Fingre eller tæer kan føles stive, men det dybere væv er bevaret. Skaderne er smertefulde, men heler oftest uden varige mén.

Dyb forfrysning

Her er kulden trængt gennem hele huden og ned i det underliggende væv. Området føles hårdt og stift, og huden kan ikke forskydes i forhold til vævet under. Huden fremstår ofte gråhvid eller blålig. Efter optøning ses typisk blodfyldte blærer, og huden kan senere blive mørk lilla eller sort. Dyb forfrysning giver kraftige smerter under optøning og indebærer høj risiko for vævsdød med muligt tab af fx fingre eller tæer. Skaderne kræver altid lægelig vurdering, og senere fjernelse af dødt væv kan blive nødvendig.

Faresignaler

Hvis fingre eller tæer begynder at gøre ondt, prikke eller miste følelsen, skal man straks søge ly og begynde opvarmning. Ignorér ikke smerte eller følelsesløshed, da dette kan være tidlige tegn på forfrysning. Aftal eventuelt makker-check, hvor man jævnligt inspicerer hinandens ansigt, ører og fingre for hvide pletter eller voksagtig hud, da den ramte person ikke altid selv registrerer forandringerne. Ved gruppeaktiviteter bør alle kende tidlige tegn på forfrysning og hypotermi og have en klar plan for opvarmning eller evakuering.

Førstehjælp ved forfrysning

Afbryd kuldepåvirkningen straks
Bring personen i læ eller indendørs. Fjern vådt tøj og løsn stramt fodtøj, handsker og især fingerringe. Beskyt det skadede område mod yderligere afkøling under transport. Forfrysninger optræder ofte sammen med hypotermi, og ved tegn på almen nedkøling prioriteres opvarmning af kroppens kerne først.

Vurder om optøning kan ske sikkert
Undlad opvarmning, hvis der er risiko for genfrysning, da gentagen frysning forværrer vævsskaden markant. Væv bør ikke bevidst holdes under frysepunktet som strategi, og de fleste forfrysninger vil tø spontant og bør have lov til dette. Optø ikke aktivt fødder eller ben, hvis personen stadig skal kunne gå til sikkerhed, da optøning medfører kraftige smerter og dermed besværliggøre selvredning.

Hurtig optøning frem for langsom
Hvis optøning kan gennemføres sikkert, bør den ske hurtigt og kontrolleret. Bedst er vandbad på 37-39 °C i typisk 30 minutter, indtil området bliver blødt og får normal farve. Temperaturen bør holdes i dette interval, helst kontrolleret med termometer. Hvis termometer ikke er tilgængeligt, kan vandet vurderes sikkert ved, at en rask hånd holdes i vandet i mindst 30 sekunder uden ubehag. Vandet bør omrøres, og temperaturen overvåges løbende. Optøning er ofte meget smertefuld og dette er forventeligt. Alternativt kan kropsvarme anvendes, fx i en armhule. Undgå langsom opvarmning og direkte varme fra fx bål, da temperaturen er svær at kontrollere og kan give termiske skader.

Efter optøning
Det optøede område skal lufttørre. Gnid eller massér aldrig området. Lad blærer være intakte og hold det skadede område eleveret for at reducere hævelse.

Supplerende viden til sygeplejersker

• Hurtig, kontrolleret optøning i varmt vand reducerer vævsskade ved at genoprette blodgennemstrømningen mere ensartet og begrænse yderligere celledød sammenlignet med langsom optøning.

• Under optøning bør smertestillende behandling gives efter patientens behov. NSAID kan anvendes tidligt til smertelindring og har formentlig en beskyttende effekt. Behandling med ibuprofen kan påbegyndes allerede i felten, og ved behov kan stærkere analgetika overvejes.

• Tilstrækkelig væsketilførsel og opretholdelse af normovolæmi er vigtig ved forfrysning. Perorale væsker kan gives, hvis patienten er vågen og kan drikke. Alternativt gives intravenøs væske for at opretholde normal diurese, helst opvarmet.

• Forebyggende antibiotika er ikke indiceret uden tegn på infektion.

Dyb forfrysning kræver altid lægelig vurdering, og endelig vurdering af vævets levedygtighed sker ofte først efter uger.

• På hospital omfatter behandlingen selektiv håndtering af blærer, hvor klare blærer kan dræneres sterilt, mens blodfyldte blærer efterlades intakte. Den videre behandlingsplan fastlægges efter lægelig vurdering. Der anvendes topikal aloe vera med regelmæssige forbindingsskift samt tørre, polstrede forbindinger.

Forebyggelse af forfrysninger

Forebyggelse er afgørende ved ophold i ekstrem kulde.

Påklædning i lag
Brug svedtransporterende inderlag, isolerende mellemlag og et vindtæt, vandafvisende yderlag. Justér lagene efter aktivitetsniveau for at undgå fugt. Hav ekstra udstyr, der let bliver vådt, fx en ekstra hue. Ved pauser bør en ekstra jakke tages på med det samme.

Hold dig varm og tør
Fugt øger varmetabet markant. Skift våde sokker og handsker hurtigt.

Beskyt udsat hud
Dæk så meget hud som muligt. Brug luffer, gerne over inderhandsker, så hænderne ikke eksponeres ved af- og påtagning. Anvend ansigtsmaske eller anden fysisk vindbeskyttelse på udsatte områder som kinder og næse. I ekstrem kulde bør bar hud undgås.

Hold gang i blodcirkulationen
Let bevægelse som at vippe med tæer og fingre eller svinge armene kan øge blodtilførslen til ekstremiteterne.

Læs meget mere i Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2024 Update

Referencer

1. Kold S. Frostskader – Patienthåndbogen. Sundhed.dk; opdateret 14.05.2024. Tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/akutte-sygdomme/sygdomme/varme-kulde-skader/frostskader/
2. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024;35(2):183-197. PMID: 38577729.
3. Wilderness Medical Society. Frostbite Summary 2024. Wilderness Medicine Magazine [Internet]. Tilgængelig fra: https://wms.org/magazine/1494/Frostbite-Summary-2024/default.aspx
4. North American Rescue. WMS Frostbite Guidelines. NAR Blog [Internet]; 2020. Tilgængelig fra: https://www.narescue.com/nar-blog/wms-frostbite-guidelines.html

Indlægget Forfrysning: Førstehjælp og forebyggelse i koldt klima blev først udgivet på Fagligt Forum for Akutsygepleje og Traumatologi.

En traumepatient rulles ind i akutmodtagelsen. Der er blod på båren, patienten er bleg, koldsvedende og bevidsthedspåvirket. Traumeteamet arbejder effektivt, men jo mere patienten bløder, jo sværere får kroppen ved selv at begrænse blødningen. Det skyldes en fysiologisk kædereaktion, som i mange år blev beskrevet som trauma triad of death. I dag taler man ofte om en udvidet model: trauma diamond of death . Begrebet bruges både præhospitalt og inhospitalt, fordi det sætter ord på et centralt problem: Blødning og shock (hypovolæmisk shock) kan starte en selvforstærkende spiral, der ender i ukontrollerbar blødning og organsvigt.

Den klassiske triade beskriver tre tilstande, der ofte opstår samtidig og forstærker hinanden: hypotermi (nedkøling), acidose (for meget syre i blodet) og koagulopati (forstyrret koagulation, blodets størkningsevne). I “diamanten” tilføjes hypokalcæmi (lavt calcium i blodet). Modellen hænger tæt sammen med moderne damage control resuscitation (skadebegrænsende behandling og kirurgi) ved større blødning [1].

Hypotermi (nedkøling)

En blødende traumepatient bliver hurtigt kold. Det handler ikke kun om omgivelserne, men om at kroppen mister evnen til at holde varmen, når blodvolumen falder. Problemet er, at koagulationen (blodets størkning) fungerer dårligere, når patienten bliver kold, og selv relativt små temperaturfald kan gøre blødningen sværere at kontrollere. Ved udtalt hypotermi påvirkes også kredsløbet (hæmodynamik) og bevidsthedsniveauet, så patienten kan blive mere ustabil og sværere at vurdere klinisk.

Allerede ved den primære gennemgang på skadestedet er varmetab et fokuspunkt: vådt tøj fjernes, patienten pakkes hurtigt ind, og man tilstræber hurtig flytning til et opvarmet køretøj. På hospitalet fortsætter samme strategi med aktiv opvarmning, hvor væsker og blodprodukter gives opvarmet, patienten pakkes hurtigt ind, og der anvendes fx varmluftstæppe (Bair Hugger) tidligt i forløbet [1]. Læs mere om hypotermi

Acidose (for meget syre i blodet)

Ved større blødning falder blodvolumen og blodtryk, og kroppens væv bliver hypoperfunderet. Når cellerne ikke får nok ilt, skifter de til en nødløsning: anaerob metabolisme (energidannelse uden ilt). Det giver ophobning af laktat (mælkesyre) og et fald i pH. 

Acidose er problematisk, fordi det gør kroppen dårligere til at stabilisere sig selv: hjertet pumper mindre effektivt, blodkarrene reagerer dårligere på kroppens stressrespons, og koagulationssystemet fungerer dårligere i et surt miljø. Resultatet er, at blødningen bliver sværere at kontrollere, og kredsløbet bliver mere ustabilt [2].

Koagulopati (forstyrret koagulation)

Koagulopati betyder, at blodet får sværere ved at størkne og stoppe blødningen. Det kan skyldes flere ting på én gang: tab af blodplader (trombocytter) og koagulationsfaktorer ved selve blødningen, fortynding af blodet ved store mængder væske, samt kroppens egen respons på traumet.

Ved svær skade kan koagulationssystemet blive ubalanceret, så kroppen både danner for svage koagler og samtidig øger fibrinolyse (nedbrydning af koagler), altså at de koagler, der faktisk når at dannes, opløses for hurtigt. Resultatet er, at blødningen bliver ved.

I praksis betyder det, at man ved mistanke om større blødning bør tænke tidligt i hæmostatisk behandling: begræns krystalloider (fx natriumklorid), giv balanceret transfusion, og giv tranexamsyre tidligt [3].

Den fjerde faktor: Hypokalcæmi (lavt calcium)

I nyere traumetænkning er der kommet et ekstra hjørne på figuren: hypokalcæmi (lavt calcium i blodet). Calcium er nødvendigt for både hjertets sammentrækning, blodkarrenes evne til at trække sig sammen og flere trin i koagulationen.

Ved større blødning kan calcium falde, fordi patienten mister blod (og dermed calcium), og fordi der ofte gives store mængder blodprodukter. Her spiller især citrat en rolle, da citrat i blodprodukter binder calcium og kan sænke niveauet af frit calcium.

Når calcium falder, kan det forværre både kredsløbsstabilitet og blødningskontrol, og dermed bidrage til den samme selvforstærkende spiral. Derfor taler man i dag om trauma diamond of death i stedet for kun triaden, fordi man de senere år har medtaget calciums betydning [4].

Grundprincipper i den initiale behandling ved større blødning

I modtagelsen handler de første minutter om at bremse spiralen tidligt. Derfor er de praktiske principper i den initiale behandling simple, men afgørende:

• Forebyg hypotermi: Hold patienten varm og giv opvarmede blodprodukter.
• Undgå fortynding: Undgå store mængder krystalloider (Natriumklorid/Ringer).
• Tænk balanceret transfusion: Tænk akutpakke/plasma & trombocytter ind tidligt i stedet for kun at bruge SAG-M
• Husk calcium: Mål calcium tidligt (arteriel eller venøs gas), og giv calcium ved massiv transfusion.

Referencer

1. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98.
2. Kornblith LZ, Howard BM, Cheung CK, Dayter Y, Pandey S, Busch MP, et al. The whole is greater than the sum of its parts: hemostatic resuscitation and the lethal triad of trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(5):774-782.
3. Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma. 2003;54(6):1127-1130.
4. Ditzel RM Jr, Anderson JL, Eisenhart WJ, Rankin CJ, DeFeo DR, Oak S. A review of transfusion- and trauma-induced hypocalcemia: Is it time to change the lethal triad to the lethal diamond? J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(3):434-439.

Indlægget Lethal trauma diamond (Den dødelige diamant) – når blødning starter en farlig spiral blev først udgivet på Fagligt Forum for Akutsygepleje og Traumatologi.

Hovedtraumer er blandt de hyppigste årsager til henvendelse i akutmodtagelsen. Langt de fleste patienter har lette hovedtraumer uden alvorlig hjerneskade, men udfordringen er at identificere de få, der har en intrakraniel blødning, uden at CT-scanne alle. Her har blodprøven S100B [Gliacelleprotein S-100b;P] en central rolle som beslutningsstøtte.

S100B kan ses som hjerneskadens sladrehank, fordi en normal værdi med høj sikkerhed kan udelukke klinisk betydende hjerneskade hos voksne patienter uden risikofaktorer [1,2].

Hvad er S100B, og hvorfor stiger den ved hovedtraume?

S100B er et calciumbindende protein, som primært findes i gliaceller, hjernens støtteceller. Især astrocytter indeholder høje koncentrationer af S100B. Gliaceller understøtter nervecellerne, regulerer miljøet omkring dem og bidrager til hjernens beskyttelse. Under normale forhold findes S100B inde i gliacellerne og kan ikke måles i blodet.

Hjernen er beskyttet af blod-hjerne-barrieren, som fungerer som et filter mellem blodbanen og hjernevævet. Barrieren forhindrer, at stoffer fra blodet frit trænger ind i hjernen, og at hjernens egne proteiner slipper ud. Ved et hovedtraume kan slaget give små celleskader og gøre barrieren midlertidigt mere gennemtrængelig. Samtidig kan astrocytter, som er den gliacelle-type med størst S100B-indhold, frigive S100B til omgivelserne. Når blod-hjerne-barrieren bliver utæt, kan S100B derfor påvises i blodet som en indirekte markør for hjerneskade [1-3].

S100B har en kort biologisk halveringstid på ca. 30-90 minutter. Niveauet stiger hurtigt efter traumet, men falder igen i løbet af få timer. Det gør S100B velegnet som tidlig screeningsmarkør ved hovedtraumer, men betyder samtidig, at prøven kun kan anvendes inden for et begrænset tidsvindue efter skaden [3,4].

Kan man stole på en normal S100B?

S100B har en meget høj evne til at udelukke klinisk betydende intrakraniel skade, når testen anvendes korrekt. En normal S100B-værdi er derfor forbundet med en meget lav risiko for alvorlig hjerneskade.

Studier viser, at behandlingskrævende intrakranielle blødninger næsten ikke forekommer hos patienter med normal S100B. De få beskrevne falsk-negative tilfælde har typisk været små og uden klinisk betydning [4,6].

Tidsvinduet – hvorfor 6 timer?

6-timersgrænsen skyldes S100B’s korte halveringstid. Sensitiviteten er højest inden for 3 timer, men 6 timer anvendes som en pragmatisk grænse. Efter 6 timer bør S100B ikke anvendes [4,6].

Ekstrakranielle skader – hvor slemt skal det være?

S100B findes ikke udelukkende i hjernen, og betydelige ekstrakranielle skader, dvs. skader uden for kraniet, angives derfor som en kontraindikation. Begrebet skal dog vurderes i den konkrete situation.

I et hyppigt citeret studie af Savola et al. (J Trauma, 2004) viste det sig, at multiple hudlæsioner, overfladiske sår og mindre bløddelsskader ikke medførte klinisk relevant stigning i S100B.

Derimod var større ekstrakranielle skader, især lange knoglefrakturer, større muskelkontusioner og multitraumer, associeret med markant forhøjede S100B-niveauer, også hos patienter uden hovedtraume. I studiet havde omkring 70% af patienter med frakturer forhøjet S100B. I disse situationer kan S100B ikke skelne mellem hjerneskade og bidrag fra andet beskadiget væv, og testen mister derfor sin værdi [7].

Andre begrænsninger

S100B er ikke valideret til børn og anvendes derfor ikke rutinemæssigt. Hos patienter med høj klinisk risiko, fx svært påvirkede patienter, ældre i antikoagulationsbehandling eller patienter med fokale neurologiske udfald, anvendes S100B ikke, da det vil forsinke nødvendig CT-scanning uden at ændre beslutningen.

Konklusion

S100B er et veldokumenteret rule-out-værktøj ved lette hovedtraumer hos voksne. Anvendt korrekt kan testen reducere unødvendige CT-scanninger uden at gå på kompromis med patientsikkerheden.

Hovedtraumer. nNBV: Den neurologiske Nationale Behandlingsvejledning. Opdateret 2025. Tilgængelig fra: https://nnbv.dk/hovedtraumer/ 

Referencer

1. Rasmussen LS, Steinmetz J. Brug af biomarkører til risikovurdering af lette hovedtraumer. Ugeskr Laeger. 2021;183(9):V02210132.
2. Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B; Scandinavian Neurotrauma Committee. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults. BMC Med. 2013;11:50.
3. Pham N, Fazio V, Cucchiara B, et al. Extracranial sources of S100B do not affect serum levels. PLoS One. 2010;5(9):e12691.
4. Oris C, Pereira B, Durif J, et al. S100B, actor and biomarker of mild traumatic brain injury. Int J Mol Sci. 2023;24(7):6602.
5. Springborg JB, Undén J, Romner B. Clinical use of S100B in mild traumatic brain injury in adults. Dan Med J. 2014;61(9):A4894.
6. Laribi S, Mion G, Bouvier S, et al. S100B blood level measurement to reduce computed tomography scan in mild traumatic brain injury: multicenter prospective study. Ann Emerg Med. 2022;79(5):462-472.
7. Savola O, Pyhtinen J, Leino TK, et al. Effects of head and extracranial injuries on serum protein S100B levels in trauma patients. J Trauma. 2004;56(6):1229-1234.
8. NICE. Head injury: assessment and early management. NICE guideline [NG232]. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2023.

Indlægget S100B: Hjernetraumets sladrehank blev først udgivet på Fagligt Forum for Akutsygepleje og Traumatologi.

I mange år var RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) guldstandarden for behandling af sportsskader. Princippet blev første gang beskrevet af Dr. Gabe Mirkin i 1978 i en sportsmedicinsk håndbog. Tanken var, at hvile og kuldebehandling kunne dæmpe inflammation (betændelseslignende reaktion) og dermed reducere hævelse og smerte.
Selvom RICE blev udbredt globalt, byggede anbefalingerne primært på fysiologiske antagelser og klinisk erfaring – ikke stærk evidens [1,2].

Kritikken af RICE

I de senere år er RICE blevet mødt af stigende kritik. Flere reviews peger på, at langvarig hvile og immobilisering kan hæmme helingsprocessen, fordi væv har brug for mekanisk belastning for at genopbygge sig selv.
Kuldebehandling, typisk i form af isposer, kan midlertidigt dæmpe smerte, men der er svag eller manglende evidens for, at det har en gavnlig effekt på selve helingen. Den oprindelige tanke var, at kulde skaber vasokonstriktion (sammentrækning af blodkar), hvilket skulle mindske hævelse og blødning.
Nyere forskning peger dog på, at gentagen isbehandling kan forsinke den naturlige inflammationsfase. I dag ved man, at denne fase ikke bare er “skadelig hævelse”, men faktisk en vigtig biologisk proces: betændelsesreaktionen tiltrækker immunceller, der fjerner beskadiget væv, frigiver vækstfaktorer og igangsætter opbygningen af nyt væv. Kort sagt fungerer inflammationen som kroppens “oprydnings- og reparationshold” og er dermed en nødvendig forudsætning for optimal heling [3].

Kort sagt: RICE kan give symptomlindring, men understøtter ikke nødvendigvis heling.

Fra RICE til POLICE

Som svar på kritikken introducerede Bleakley et al. i 2012 princippet POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation).
Den afgørende ændring er overgangen fra Rest til Optimal Loading – tidlig kontrolleret belastning. Flere kliniske studier viser, at tidlig mobilisering reducerer smerte og forbedrer funktionsevne efter ankelforstuvninger sammenlignet med immobilisering. Ved gradueret aktivitet stimuleres blodgennemstrømning, vævsstyrke og proprioception, hvilket samlet fremmer en hurtigere og mere robust helingsproces [4].

POLICE er derfor et mere aktivt og evidensbaseret alternativ end RICE.

PEACE & LOVE – næste skridt

POLICE har efterhånden mere end et årti på bagen, og nyere forslag bygger videre herpå. En gruppe canadiske fysioterapeuter introducerede i 2019 akronymet PEACE & LOVE.
Her kombineres to faser:

• PEACE (akutfasen): Protection, Elevation, Avoid anti-inflammatories, Compression, Education
  
• LOVE (rehabiliteringsfasen): Load, Optimism, Vascularisation, Exercise
  

PEACE & LOVE lægger større vægt på patientuddannelse og psykosociale faktorer. At forstå sin skade og bevare en optimistisk tilgang har vist sig at reducere smerteoplevelsen og fremme adherence til genoptræning. Når patienten tror på, at heling er mulig, øges chancen markant for et godt resultat. Omvendt kan manglende motivation – fx hvis man lægger sig på sofaen og venter passivt – forlænge forløbet og øge risikoen for kroniske gener [5,6].

Især hos børn kan den psykosociale dimension være afgørende. I skadestuen ser man ofte, at forældrenes reaktion spiller en stor rolle. Hvis en forælder igen og igen fremhæver skaden og sætter barnet i en “skrøbelig” rolle, kan barnet udvikle frygt og miste glæden ved sport.

Børn kan ofte – på trods af en skade – stadig være med, blot på andre præmisser. Det kan for eksempel være at spille med venstre hånd i stedet for højre til håndbold, eller deltage i baskettræning med fokus på tekniske øvelser, der ikke belaster den skadede hånd. Selv med gips kan barnet ofte deltage i lette skud- eller boldøvelser uden høj energi. På den måde bevares forbindelsen til holdet og sporten, barnet føler sig fortsat som en del af fællesskabet, og der opstår mulighed for at udvikle nye færdigheder unilateralt.

Omvendt viser erfaringer, at børn som hurtigt vender tilbage til deres sport – også i begrænset form – ofte får et livslangt udbytte i form af glæde ved fysisk aktivitet, sociale fællesskaber og bedre sundhed. Kort sagt: et negativt fokus kan skabe en livslang barriere, mens en optimistisk og aktiv tilgang kan skabe en livslang fordel.

Taping – sportstape vs. kinesiotape

Tape bruges ofte som supplement til skadebehandling. Sportstape (stift tape) immobiliserer leddet og forhindrer yderligere skader, fx hvis en fodboldspiller fortsætter kampen efter en forstuvning.
Kinesiotape er mere elastisk og tillader bevægelse i visse retninger, mens det giver proprioceptiv feedback (Kroppens måde at mærke, hvor arme, ben og led er, og hvordan de bevæger sig). Evidensen er dog blandet og ofte af lav kvalitet, men mange patienter rapporterer subjektiv smertelindring [7].

Konklusion

Udviklingen fra RICE til POLICE og videre til PEACE & LOVE afspejler en bevægelse væk fra passivitet mod aktiv deltagelse i helingsprocessen. Evidensen er fortsat sparsom, men hovedtendensen er klar: tidlig kontrolleret mobilisering, patientuddannelse og optimisme giver bedre resultater end hvile og immobilisering.
For akutsygeplejersker i skadestuen er det vigtigt at kende disse principper for at sætte patienten på rette kurs mod hurtig og sikker tilbagevenden til aktivitet.

Kort guide – råd til patienten efter en bløddelsskade

• Beskyt og aflaste kortvarigt: Undgå smertefulde bevægelser de første 1-2 dage, men undgå langvarig immobilisering.
  
• Hold dig i gang: Bevæg området gradvist, når smerterne tillader det.
  
• Vær optimistisk: De fleste skader heler fuldstændigt med tidlig aktivitet.
  
• Lyt til kroppen: Let ubehag er okay – skarp smerte kræver pause.
  
• Opsøg genoptræning: Næsten alle skader har gavn af genoptræning gennem styrkelse af muskulaturen og øget mobilitet. 

Referencer

1. Mirkin G. The Sportsmedicine Book. Boston: Little, Brown and Company; 1978.
   
2. van den Bekerom MPJ, Struijs PAA, Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GMMJ. What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults? J Athl Train. 2012;47(4):435-443. doi:10.4085/1062-6050-47.4.14. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22892414/
   
3. Bleakley CM, Costello JT, Glasgow PD. Should athletes return to sport after applying ice? A systematic review of the effect of local cooling on functional performance. Sports Med. 2012;42(1):69-87. doi:10.2165/11595970-000000000-00000. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22121908/
   
   
4. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med. 2012;46(4):220-221. doi:10.1136/bjsports-2011-090297. Available from: https://bjsm.bmj.com/content/46/4/220
   
5. Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med. 2019;53(2):72-73. doi:10.1136/bjsports-2018-099078. Available from: https://bjsm.bmj.com/content/53/2/72
   
6. Williams S, Whatman C, Hume PA, Sheerin K. Kinesio taping in treatment and prevention of sports injuries: a meta-analysis of the evidence for its effectiveness. Sports Med. 2012;42(2):153-164. doi:10.2165/11594960-000000000-00000. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22299892/
   

Indlægget Fra RICE til PEACE & LOVE – et skift i skadesbehandling blev først udgivet på Fagligt Forum for Akutsygepleje og Traumatologi.

Klorid (Cl⁻) måles rutinemæssigt ved både arterielle og venøse blodgasser, men værdien overses ofte i den kliniske vurdering. I mange år har klorid levet i skyggen af natrium, kalium og laktat, trods sin centrale rolle i kroppens syre-base-balance. I de senere år er interessen steget, efter studier har vist en sammenhæng mellem forhøjet klorid og øget dødelighed hos patienter med sepsis [1].

Klorid er en negativt ladet ion, der primært findes uden for cellerne, især i blodplasma og væsken omkring cellerne. Klorid optræder oftest sammen med natrium, som sikrer elektroneutralitet og væskefordeling mellem celler og omgivelser. Normalværdien i blodet er ca. 98–107 mmol/L [2].

Klorid tilføres gennem kosten som salt og udskilles via nyrer, sved og mave-tarmkanal, da det er en vigtig del af mavesyren (HCl). Kroppen kan ikke selv danne klorid, og tab ved fx opkast, diuretika eller diarré kan hurtigt give hypokloræmi. Forhøjet klorid (hyperkloræmi) ses typisk ved store mængder NaCl, nedsat nyrefunktion eller dehydrering, hvor vandtab uden tilsvarende kloridtab øger koncentrationen i blodet [3,4].

Hvorfor giver høj klorid acidose?

Når en patient får store mængder natriumklorid (NaCl), tilfører man klorid, men ingen base som hydrogencarbonat (bikarbonat, HCO₃⁻), der ellers hjælper med at holde blodets pH-niveau i balance.

Kroppen forsøger hele tiden at bevare elektroneutralitet – altså lige mange positive og negative ladninger i blodet. Klorid er en negativt ladet ion, og når der kommer meget klorid ind i blodbanen, må kroppen skubbe noget andet negativt ud for at bevare balancen. Det bliver ofte bikarbonat, som derfor falder i koncentration.

På den måde fortrænger klorid basen fra blodets plasma. Når bikarbonat falder, kan kroppen ikke længere neutralisere syre i samme grad, og blodet bliver mere surt. Dette kaldes hyperkloræmisk metabolisk acidose [4,5].

Kort:

• Når klorid (Cl⁻) stiger, vil bikarbonat (HCO₃⁻) ofte falde.
  
• Bikarbonat er kroppens vigtigste buffer‑base. Når den falder, falder pH, og patienten udvikler metabolisk acidose (syreforgiftning).

Klorid og A-gas – hvad betyder værdien helt konkret?

Kort forklaring:

Opkast og ventrikelaspiration: Mavesyren, der tabes, består af saltsyre (HCl), som indeholder klorid. Når kroppen mister HCl, tabes både syre og klorid → lav Cl⁻ og alkalose.

Diuretika: Øger udskillelsen af både natrium og klorid i urinen → lav Cl⁻ og alkalose.

Diarré: Bikarbonat tabes gennem tarmen, og kroppen kompenserer ved at holde på klorid → høj Cl⁻.

Nyrepåvirkning: Nedsat evne til at udskille klorid → ophobning i blodet.

Lav klorid som kompensation for metabolisk acidose: Lav klorid kan også ses som en kompensation for metabolisk acidose ved højt aniongap, som ses ved tilstande som ketoacidose, laktatacidose eller visse forgiftninger. I disse tilfælde forsøger kroppen at opretholde syre-base-balancen ved at reducere kloridkoncentrationerne [2,4,5].

Klorid i væsketerapi – hvorfor det betyder noget, hvad du hælder i patienten

Højt kloridindhold i NaCl 0,9 % kan skabe ubalance

Isotonisk saltvand (NaCl 0,9 %) indeholder omkring 154 mmol/L klorid – betydeligt mere end kroppens normale niveau på cirka 100 mmol/L. Når man giver store mængder, kan kloridkoncentrationen i blodet stige hurtigt, hvilket øger risikoen for syre-base-forstyrrelser, særligt hyperkloræmisk metabolisk acidose [3].

Valg af væske: Balancerede krystalloider som standard – men med undtagelser

Balancerede krystalloider som Ringer-acetat anbefales som standard til de fleste patienter med væskemangel, herunder ved shock og sepsis. De ligner plasma i elektrolytsammensætning og indeholder mindre klorid end natriumklorid. Samtidig bidrager de til en mere stabil syre-base-balance, da de indeholder stoffer, som kroppen kan omdanne til bikarbonat (HCO₃⁻).

Ved sepsis bør store mængder NaCl undgås. SMART-studiet viste, at patienter behandlet med balancerede væsker havde lavere dødelighed og færre tilfælde af akut nyresvigt end dem, der fik NaCl. Derfor bør Ringer-acetat være førstevalg, og elektrolytterne følges tæt. En stigende kloridkoncentration kan være et tidligt tegn på, at væsketypen bør ændres.

NaCl er dog fortsat indiceret ved hypokloræmi, metabolisk alkalose og tab af mavesyre – fx ved opkastning eller ventrikelaspiration, hvor det høje kloridindhold er gavnligt. Det foretrækkes også ved neurokritiske tilstande som forhøjet intrakranielt tryk, hjerneødem, cerebrale blødninger og meningitis, hvor Ringer-laktat er forbundet med øget dødelighed. Endelig kan NaCl være nødvendig ved hyponatriæmi, hvor natrium skal korrigeres.

Væskevalget bør altid baseres på patientens kliniske tilstand, behandlingsmål og underliggende patofysiologi [1,3,6].

Vær særligt forsigtig ved blødning

Hos blødende patienter bør man være særligt forsigtig med saltvand, da det kan fortynde koagulationsfaktorer og fremme acidose, hvilket yderligere hæmmer kroppens evne til at standse blødning. Her bør NaCl begrænses mest muligt, og man bør skifte tidligt til blodprodukter [7].

Klorid påvirker også nyrerne 

Forhøjet klorid kan få de små blodkar i nyrerne til at trække sig sammen. Det mindsker blodgennemstrømningen og filtreringen i nyrerne. Resultatet kan blive nedsat nyrefunktion og øget risiko for akut nyreskade – især ved tilstande som sepsis, rabdomyolyse og større brandsår, eller hvis patienten har brug for mere end 2-3 liter intravenøs væske eller viser tegn på begyndende nyrepåvirkning [8].

Klinisk opsummering

Klorid er en elektrolyt, der bør indgå i den akutte vurdering. Forhøjet klorid fortrænger bikarbonat og kan føre til hyperkloræmisk metabolisk acidose – især ved store mængder NaCl 0,9 %. Lav klorid ses ofte ved opkast, diuretika og ventrikelaspiration.

Brug balancerede væsker som Ringer-acetat som standard. NaCl 0,9 % bør kun anvendes målrettet og med omtanke – især ved sepsis og blødning.

Overvåg A/V-gas og elektrolytter ved større væskebehandling.

Referencer

1. Brown RM, Wang L, Coston TD, Krishnan NI, Casey JD, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Sepsis: A Secondary Analysis of the SMART Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Dec 15;200(12):1487-1495. doi:10.1164/rccm.201903-0557OC. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31454263/
   
2. Klinisk Biokemisk Afdeling, Hvidovre Hospital. Laboratoriehåndbog – Klorid;P. Hvidovre: Hvidovre Hospital; [undated]. Available from: https://www.hvidovrehospital.dk/afdelinger-og-klinikker/klinisk-biokemiske-afdeling/sundhedsfaglige/laboratoriehaandbog/Documents/Laboratorieh%C3%A5ndbog%20-%20dokumenter/K/Klorid;P.pdf
   
3. Harvard T.H. Chan School of Public Health. Chloride. The Nutrition Source [Internet]. [cited 2025 Oct 22]. Available from: https://nutritionsource.hsph.harvard.edu/chloride/
   
4. Pfortmueller CA, Uehlinger D, von Haehling S, Schefold JC. Serum chloride levels in critical illness – the hidden story. Intensive Care Med Exp. 2018 Apr 13;6(1):10. doi:10.1186/s40635-018-0174-5. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5899079/
   
5. Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM). Vejledning til perioperativ væskebehandling. 2022 [Internet]. [cited 2025 Oct 22]. Available from: https://dasaim.dk/guides/vejledning-til-perioperativ-vaeskebehandling/
   
6. Kellum JA, Decker JM. Chloride in critical illness. Medscape Reference [Internet]. Updated 2024. [cited 2025 Oct 22]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/240809-overview
   
7. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, Duranteau J, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: Sixth edition. Crit Care. 2023 Mar 1;27(1):80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7. Available from: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04327-7
   
8. Rein JL, Coca SG. “I don’t get no respect”: The role of chloride in acute kidney injury. Am J Physiol Renal Physiol. 2019 Mar 1;316(3):F587-F605. doi:10.1152/ajprenal.00130.2018. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30539650/
   

Indlægget Klorid (Cl⁻) – En ofte overset elektrolyt blev først udgivet på Fagligt Forum for Akutsygepleje og Traumatologi.

Methanolforgiftning er altså ikke et enkeltstående fænomen, men et tilbagevendende, globalt problem. Forgiftningstilfælde rammer især regioner, hvor fødevaresikkerhed og regulering er fraværende, og hvor økonomisk pres kan føre til, at illegale producenter fortynder alkohol med methanol. Rejsende er ofte særligt udsatte, fordi de ikke kender det lokale alkoholudbud og derfor ikke kan vurdere sikkerheden af produkterne eller genkende forfalskninger [3-5].

Hvorfor bruges methanol?

Methanol er en industrielt anvendt alkohol, som er klar, farveløs og lugter svagt af alkohol. Methanol kaldes ofte “træsprit”, fordi man tidligere fremstillede den ved tørdestillation af træ. I dag bruges methanol primært som opløsningsmiddel, brændstof og kemisk råstof, og er ikke beregnet til indtagelse.

I lande uden effektiv kontrol og regulering forekommer methanol jævnligt i illegalt produceret spiritus. Det skyldes både, at methanol er billigere og lettere at skaffe end alkohol som vodka, gin eller rom, og giver en hurtig, kraftig alkohollignende rus.

Flere undersøgelser fra WHO og MSF peger på, at manglende viden blandt bartendere, sælgere og lokale producenter er en central årsag til mange udbrud. I miljøer uden kontrol og uddannelse forveksles methanol ofte med ethanol og bruges derfor fejlagtigt som billig erstatning [6,7].

Hvor stort er problemet?

Ifølge WHO og Læger uden Grænser (MSF) rammes hvert år tusindvis af mennesker globalt af methanolforgiftning. Hvis behandlingen udebliver, ligger dødeligheden typisk på 20–40 %, afhængigt af koncentrationen og mængden, men det reelle tal er sandsynligvis langt højere, da mange udbrud aldrig registreres [4,8,9].

I Iran døde over 700 mennesker under et stort udbrud i 2018, og i Indien rapporteres årligt flere hundrede dødsfald forbundet med “hooch” – alkohol baseret på gæret ris eller sukkerrør. MSF’s internationale kortlægning viser, at Asien er det hårdest ramte kontinent, med gentagne udbrud i Indonesien, Indien, Cambodja, Vietnam og Filippinerne [4].

Forebyggelse – især for rejsende

Hvad sker der i kroppen?

Methanol er yderst giftig. I leveren omdannes methanol via enzymet alkohol-dehydrogenase til formaldehyd og derefter til myresyre (formiat). Myresyren hæmmer cellernes evne til at udnytte ilt og forårsager vævsskade. Øjets nethinde og synsnerve er blandt de mest følsomme områder, og det er årsagen til, at mange patienter udvikler varige synsforstyrrelser eller blindhed. Samtidig ophobes syre i blodet, hvilket medfører metabolisk acidose – en alvorlig forstyrrelse i kroppens syre-base-balance, som hurtigt kan blive livstruende [6,10].

Klinisk billede – hvad ses ved indlæggelse?

De første symptomer optræder få timer efter indtagelse og kan omfatte kvalme, opkast, mavesmerter, hovedpine, svimmelhed og sløvhed. Patienten kan virke forvirret eller have sløret tale. Symptomerne er uspecifikke og kan ligne almindelig alkoholrus.

Efter 12-48 timer opstår mere alvorlige tegn: hurtig og dyb vejrtrækning (kompensation for syreophobning), tiltagende bevidsthedspåvirkning og i svære tilfælde koma. Synsforstyrrelser er klassiske – sløret syn, lysfølsomhed, tågefornemmelse og i nogle tilfælde midlertidig eller permanent blindhed. I de mest alvorlige forløb ses kramper, kredsløbskollaps og multiorgansvigt [11].

Biokemi ved methanolforgiftning

En A-gas (arteriel blodgas) viser typisk udtalt metabolisk acidose med ↓ pH og ↓ base excess. Samtidig ses anion gap ↑, som afspejler ophobning af organiske syrer i blodet.

Et forhøjet osmol-gap ↑ betyder, at der er en forskel mellem den målte og den beregnede osmolalitet i blodet. Når forskellen er stor, tyder det på tilstedeværelse af stoffer, som normalt ikke findes i blodet – fx methanol. Osmol-gap kan derfor være en vigtig støtte til diagnosen, men kræver særskilt laboratorieanalyse og kan ikke ses direkte på A-gassen.

Selve methanolkoncentrationen kan måles på speciallaboratorier, men i mange lav- og mellemindkomstlande, hvor udbruddene forekommer, er sådanne analyser sjældent akut tilgængelige [8].

Overordnede behandlingsprincipper

• Støtte og stabilisering (ABCDE) – sikring af frie luftveje, tilførsel af ilt, væskebehandling og tæt overvågning af vitale værdier.
  
• Antidotbehandling – formålet er at stoppe methanols omdannelse til de giftige nedbrydningsprodukter. Det gøres ved at hæmme enzymet alkohol-dehydrogenase med fomepizol (førstevalg) eller ethanol. Begge stoffer konkurrerer med methanol om enzymet og forhindrer, at methanol omdannes til formaldehyd og myresyre [5,12].
  
• Folinsyre (eller folinat) – gives som supplement til antidotbehandlingen, fordi den hjælper kroppen med at nedbryde og udskille myresyre hurtigere. Det mindsker den metaboliske acidose og beskytter vævet mod yderligere skade [12].
  
• Hæmodialyse – anvendes til at fjerne både methanol og de toksiske metabolitter fra blodet samt til at korrigere syre-base-forstyrrelsen. Dialyse er især indiceret ved svær acidose, synspåvirkning eller høj methanolkoncentration [8].
  
• Tidlig kontakt til Giftlinjen – bør ske så snart der er mistanke, uden at afvente laboratorieresultater, da hurtig behandling er afgørende for overlevelsen.

Prognose

Ubehandlet methanolforgiftning har høj mortalitet – ofte 30-40 % i store udbrud [5]. Blandt overlevende ses hyppigt varige syns- og neurologiske skader [9,11]. Tidlig mistanke og hurtig start på antidot- og dialysebehandling er afgørende for overlevelse.

Take-home-points

• Methanolforgiftning er globalt udbredt og ses især i lande med svag myndighedskontrol.
  
• Mistænk methanol ved synsforstyrrelser, acidose og respirationsændringer efter alkoholindtag.
  
• A-gas og anion gap er centrale diagnostiske redskaber.
  
• Kontakt Giftlinjen tidligt – specialrådgivning kan være livreddende [13].

Referencer

1. Associated Press. Deadly alcohol poisoning casts shadow over the Laotian backpacker town. AP News. 2024 Nov 24. Available from: https://apnews.com/article/laos-vang-vieng-methanol-poisoning-tourists-8b499ecc32faad18cf52e00f5691c744. Accessed 6 Oct 2025.
   
2. Reuters. Laos vows justice after tainted alcohol kills tourists. Reuters. 2024 Nov 24. Available from: https://www.reuters.com/world/asia-pacific/laos-vows-justice-after-tainted-alcohol-kills-tourists-2024-11-24/. Accessed 6 Oct 2025.
   
3. Gallagher N, et al. The diagnosis and management of toxic alcohol poisoning. Clin Toxicol. 2019;57(12):1117–1131. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6683589/. Accessed 6 Oct 2025.
   
4. Médecins Sans Frontières (MSF). Methanol Poisoning – Outbreaks Worldwide. MSF International. Updated 2023. Available from: https://methanolpoisoning.msf.org/en/outbreaks-worldwide/. Accessed 6 Oct 2025.
   
5. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40(4):415–446. doi:10.1081/CLT-120006745. Accessed 6 Oct 2025.
   
6. Kraut JA, Mullins ME. Toxic alcohols. N Engl J Med. 2018;378:270–280. doi:10.1056/NEJMra1615295. Accessed 6 Oct 2025.
   
7. Ashurst JV, Nappe TM. Methanol toxicity. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; updated 2025. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482121/. Accessed 6 Oct 2025.
   
8. Roberts DM, Yates C, Megarbane B, et al; EXTRIP Workgroup. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning. Crit Care Med. 2015;43(2):461–472. doi:10.1097/CCM.0000000000000708. Accessed 6 Oct 2025.
   
9. Hassanian-Moghaddam H, Zamani N, Kolahi AA, et al. Double trouble: methanol outbreak in the wake of the COVID-19 pandemic in Iran. Crit Care. 2020;24:402. doi:10.1186/s13054-020-03144-8. Accessed 6 Oct 2025.
   
10. Hovda KE, Andersson KS, Urdal P, et al. Anion and osmolar gaps in the diagnosis of methanol poisoning. Intensive Care Med. 2004;30(9):1842–1846. doi:10.1007/s00134-004-2373-7. Accessed 6 Oct 2025.
    
11. Liberski S, Sadłocha M, Grzybowski A. Methanol-induced optic neuropathy: a still-present problem. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2022;11(4):155–165. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8731680/. Accessed 6 Oct 2025.
    
12. Sundhed.dk. Metanolforgiftning – Lægehåndbogen. Sundhed.dk (Regionernes Kliniske Vidensbase). Updated 2025 May. Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/akut-og-foerstehjaelp/tilstande-og-sygdomme/forgiftninger/metanolforgiftning/. Accessed 6 Oct 2025.
    
13. Bispebjerg Hospital. Giftlinjen – landsdækkende telefonrådgivning ved forgiftning og kliniske retningslinjer (Fomepizol m.m.). Available from: https://www.bispebjerghospital.dk/giftlinjen/for-laeger/Sider/Fomepizole.aspx. Accessed 6 Oct 2025.
    

Indlægget Methanolforgiftning – når træsprit koster liv blev først udgivet på Fagligt Forum for Akutsygepleje og Traumatologi.