En traumepatient rulles ind i akutmodtagelsen. Der er blod på båren, patienten er bleg, koldsvedende og bevidsthedspåvirket. Traumeteamet arbejder effektivt, men jo mere patienten bløder, jo sværere får kroppen ved selv at begrænse blødningen. Det skyldes en fysiologisk kædereaktion, som i mange år blev beskrevet som trauma triad of death. I dag taler man ofte om en udvidet model: trauma diamond of death . Begrebet bruges både præhospitalt og inhospitalt, fordi det sætter ord på et centralt problem: Blødning og shock (hypovolæmisk shock) kan starte en selvforstærkende spiral, der ender i ukontrollerbar blødning og organsvigt.
Den klassiske triade beskriver tre tilstande, der ofte opstår samtidig og forstærker hinanden: hypotermi (nedkøling), acidose (for meget syre i blodet) og koagulopati (forstyrret koagulation, blodets størkningsevne). I “diamanten” tilføjes hypokalcæmi (lavt calcium i blodet). Modellen hænger tæt sammen med moderne damage control resuscitation (skadebegrænsende behandling og kirurgi) ved større blødning [1].
Hypotermi (nedkøling)
En blødende traumepatient bliver hurtigt kold. Det handler ikke kun om omgivelserne, men om at kroppen mister evnen til at holde varmen, når blodvolumen falder. Problemet er, at koagulationen (blodets størkning) fungerer dårligere, når patienten bliver kold, og selv relativt små temperaturfald kan gøre blødningen sværere at kontrollere. Ved udtalt hypotermi påvirkes også kredsløbet (hæmodynamik) og bevidsthedsniveauet, så patienten kan blive mere ustabil og sværere at vurdere klinisk.
Allerede ved den primære gennemgang på skadestedet er varmetab et fokuspunkt: vådt tøj fjernes, patienten pakkes hurtigt ind, og man tilstræber hurtig flytning til et opvarmet køretøj. På hospitalet fortsætter samme strategi med aktiv opvarmning, hvor væsker og blodprodukter gives opvarmet, patienten pakkes hurtigt ind, og der anvendes fx varmluftstæppe (Bair Hugger) tidligt i forløbet [1]. Læs mere om hypotermi
Acidose (for meget syre i blodet)
Ved større blødning falder blodvolumen og blodtryk, og kroppens væv bliver hypoperfunderet. Når cellerne ikke får nok ilt, skifter de til en nødløsning: anaerob metabolisme (energidannelse uden ilt). Det giver ophobning af laktat (mælkesyre) og et fald i pH.
Acidose er problematisk, fordi det gør kroppen dårligere til at stabilisere sig selv: hjertet pumper mindre effektivt, blodkarrene reagerer dårligere på kroppens stressrespons, og koagulationssystemet fungerer dårligere i et surt miljø. Resultatet er, at blødningen bliver sværere at kontrollere, og kredsløbet bliver mere ustabilt [2].
Koagulopati (forstyrret koagulation)
Koagulopati betyder, at blodet får sværere ved at størkne og stoppe blødningen. Det kan skyldes flere ting på én gang: tab af blodplader (trombocytter) og koagulationsfaktorer ved selve blødningen, fortynding af blodet ved store mængder væske, samt kroppens egen respons på traumet.
Ved svær skade kan koagulationssystemet blive ubalanceret, så kroppen både danner for svage koagler og samtidig øger fibrinolyse (nedbrydning af koagler), altså at de koagler, der faktisk når at dannes, opløses for hurtigt. Resultatet er, at blødningen bliver ved.
I praksis betyder det, at man ved mistanke om større blødning bør tænke tidligt i hæmostatisk behandling: begræns krystalloider (fx natriumklorid), giv balanceret transfusion, og giv tranexamsyre tidligt [3].
Den fjerde faktor: Hypokalcæmi (lavt calcium)
I nyere traumetænkning er der kommet et ekstra hjørne på figuren: hypokalcæmi (lavt calcium i blodet). Calcium er nødvendigt for både hjertets sammentrækning, blodkarrenes evne til at trække sig sammen og flere trin i koagulationen.
Ved større blødning kan calcium falde, fordi patienten mister blod (og dermed calcium), og fordi der ofte gives store mængder blodprodukter. Her spiller især citrat en rolle, da citrat i blodprodukter binder calcium og kan sænke niveauet af frit calcium.
Når calcium falder, kan det forværre både kredsløbsstabilitet og blødningskontrol, og dermed bidrage til den samme selvforstærkende spiral. Derfor taler man i dag om trauma diamond of death i stedet for kun triaden, fordi man de senere år har medtaget calciums betydning [4].
Grundprincipper i den initiale behandling ved større blødning
I modtagelsen handler de første minutter om at bremse spiralen tidligt. Derfor er de praktiske principper i den initiale behandling simple, men afgørende:
- Forebyg hypotermi: Hold patienten varm og giv opvarmede blodprodukter.
- Undgå fortynding: Undgå store mængder krystalloider (Natriumklorid/Ringer).
- Tænk balanceret transfusion: Tænk akutpakke/plasma & trombocytter ind tidligt i stedet for kun at bruge SAG-M
- Husk calcium: Mål calcium tidligt (arteriel eller venøs gas), og giv calcium ved massiv transfusion.
Referencer
- Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98.
- Kornblith LZ, Howard BM, Cheung CK, Dayter Y, Pandey S, Busch MP, et al. The whole is greater than the sum of its parts: hemostatic resuscitation and the lethal triad of trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(5):774-782.
- Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma. 2003;54(6):1127-1130.
- Ditzel RM Jr, Anderson JL, Eisenhart WJ, Rankin CJ, DeFeo DR, Oak S. A review of transfusion- and trauma-induced hypocalcemia: Is it time to change the lethal triad to the lethal diamond? J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(3):434-439.