Hvad er nekrotiserende fasciitis?
Nekrotiserende fasciitis er en sjælden, men livstruende bløddelsinfektion, hvor tidlig mistanke er afgørende. Infektionen rammer ikke kun huden, men kan brede sig i underhuden og langs fascierne, som er bindevævslagene omkring muskler og andet væv. I nogle tilfælde kan infektionen også involvere musklerne.
Tidligt kan tilstanden ligne mere fredelige infektioner som rosen med rødme, varme, hævelse og ømhed. Infektionen kan opstå omkring et sår, efter et mindre traume, kirurgi eller fødsel, men også uden tydelig indgangsport. Det farlige er, at infektionen kan brede sig hurtigt under huden, før hudforandringerne ser dramatiske ud.
Når bakterierne får fat i de dybere vævslag, kan infektionen sprede sig langs bindevævslagene mellem hud, underhud og muskler. Samtidig udløses en kraftig inflammatorisk reaktion. Bakterielle toksiner, altså giftstoffer fra bakterierne, kan skade væv og små blodkar. De små blodkar kan samtidig lukke til på grund af inflammation og mikrotromber – små blodpropper i karrene. Når blodforsyningen svigter, falder ilttilførslen, og vævet begynder at dø. Dette kaldes nekrose.
Den dårlige blodforsyning betyder, at antibiotika får sværere ved at nå frem til det inficerede område. Derfor kan nekrotiserende fasciitis ofte ikke behandles med antibiotika alene. Dødt og inficeret væv skal fjernes kirurgisk, ofte akut og omfattende.
Tilstanden kan hurtigt udvikle sig til sepsis, shock og multiorgansvigt. Ved operation fjernes alt væv, der ikke længere er levedygtigt. Mange patienter har behov for gentagne operationer, intensiv behandling og senere rekonstruktiv kirurgi [1-3].
Den tidlige præsentation: smerter ude af proportion
I starten kan nekrotiserende fasciitis være vanskelig at identificere. Patienten kan have rødme, hævelse, varme, feber eller almen utilpashed, men huden kan også se relativt fredelig ud.
Et af de vigtigste tidlige faresignaler er smerter, der virker voldsomme i forhold til de synlige fund. Patienten kan have intense smerter, selv om huden kun er let rød, hævet eller øm. Det skyldes, at infektionen ofte ligger dybere i vævet, hvor den kan skade blodforsyningen. Det kan give iskæmiske smerter, altså smerter fra væv, der får for lidt ilt, før huden for alvor ændrer udseende.
Patienten kan samtidig være alment påvirket: urolig, konfus, kold, klamtsvedende eller afkræftet. Smerterne kan være svære at lindre. Hvis der samtidig er takykardi, hurtig respirationsfrekvens, hypotension eller stigende laktat, bør mistanken skærpes. Det kan være tegn på, at patienten er ved at udvikle sepsis udløst af infektionen. Det er en alvorlig og tidskritisk tilstand, også når hudforandringerne endnu ikke ser dramatiske ud.
Fravær af feber udelukker ikke nekrotiserende fasciitis. Nogle patienter er afebrile ved ankomst, især ældre, immunsupprimerede patienter eller patienter med begyndende eller fremskreden sepsis [1-3].
Sådan udvikler hudforandringerne sig
Hudforandringerne kan udvikle sig hurtigt. Rødmen kan blive mere uregelmæssig, hævelsen kan tage til, og ødemet kan brede sig ud over det synligt røde område. Huden kan få et marmoreret, blåligt, lilla eller sort præg.
Der kan opstå bullae, altså væskefyldte blærer, især blodige bullae. Der kan også ses ekkymoser, det vil sige større blå mærker eller blodudtrædninger i huden. Føleforstyrrelser, nedsat sensibilitet og hudnekrose er sene og alvorlige tegn.
Krepitation betyder, at man kan mærke en knitrende fornemmelse under huden, typisk på grund af gas i vævet. Det kan ses ved nekrotiserende bløddelsinfektioner, men er langt fra altid til stede. Fravær af krepitation må derfor ikke bruges til at afkræfte mistanken.
I nogle tilfælde kan infektionen sprede sig flere centimeter i timen [1,2].
Hvem rammes, og hvor farlig er sygdommen?
Nekrotiserende fasciitis kan ramme alle, også tidligere raske. Risikoen er dog øget hos patienter med diabetes, adipositas, immunsuppression, alkoholoverforbrug, i.v.-stofbrug, sår, hudlæsioner, nylig kirurgi eller traume.
Fravær af risikofaktorer udelukker ikke sygdommen. I danske opgørelser har omkring en tredjedel af patienterne ingen registreret komorbiditet.
Sygdommen er sjælden. Internationale studier angiver typisk en forekomst omkring 0,4-2 tilfælde pr. 100.000 personer årligt. I Danmark er dødeligheden fortsat høj, omkring 20-30 procent i flere opgørelser, selv ved behandling [2-4].
Dette skal rejse mistanken
Mistanken om nekrotiserende fasciitis bør skærpes ved:
Smerter ude af proportion: stærke smerter, som ikke passer med de synlige fund.
Hurtig forværring: tiltagende smerter, påvirket almentilstand eller hudforandringer, der breder sig over kort tid.
Tegn på sepsis: takykardi, hypotension, stigende respirationsfrekvens, konfusion, nedsat diurese eller stigende laktat.
Bekymrende hudfund: blålig eller lilla misfarvning, bullae, blodige bullae, hudnekrose, føleforstyrrelser, ødem uden for rødmen eller krepitation. Krepitation er en knitrende fornemmelse under huden, typisk på grund af gas i vævet.
Relevant indgangsport: infektion efter kirurgi, sår, hudlæsioner, traume eller i.v.-stofbrug. Også små sår kan være nok [1,2].
Akutte prioriteter for sygeplejersken
- Ved mistanke er første opgave at få den rigtige hjælp til patienten hurtigt. Sygeplejersken skal sikre hurtig lægekontakt og melde bekymringen tydeligt, for eksempel: “Jeg er bekymret for nekrotiserende bløddelsinfektion.” Det gør alvoren tydelig og understreger behovet for hurtig kirurgisk vurdering.
- Hudforandringer skal optegnes og fotograferes. Markér rødme, hævelse og misfarvning med klokkeslæt, så progressionen kan følges.
- ABCDE-observationer og vitalparametre skal startes tidligt og gentages hyppigt, så tegn på sepsis, shock og respiratorisk påvirkning opdages hurtigt.
- Tag blodprøver som en bred akut pakke, inklusive infektionstal, organpåvirkning, koagulationstal, CK, myoglobin, fibrinogen og D-dimer. Husk tidlig blodtype og BAC-test, da patienten ofte skal opereres akut. Tag også venøs eller arteriel blodgas.
- Sørg for gode i.v.-adgange, helst mindst to velfungerende adgange, der både kan skylles og aspireres på.
- Sår podes. De vigtigste mikrobiologiske prøver tages ofte på operationsgangen som dybe vævsprøver.
- Patienten behandles og optimeres som ved mistanke om sepsis. Det betyder typisk ilt ved behov, væske ved shock eller hypoperfusion og hurtig bredspektret antibiotika. Antibiotika må ikke forsinkes.
Begrebet “kødædende bakterier” bruges ofte om nekrotiserende fasciitis, men er upræcist. Bakterierne spiser ikke vævet. De udløser en voldsom infektion med toksiner, inflammation og svigtende blodforsyning, så væv hurtigt kan dø.
Udtrykket dækker heller ikke én bestemt bakterie. Nekrotiserende fasciitis kan skyldes flere bakterier, især gruppe A streptokokker, stafylokokker eller blandingsinfektioner med flere samtidige bakterier. Derfor er den faglige betegnelse mere præcis [5].
Referencer
VIP Region Hovedstaden. Nekrotiserende bløddelsinfektioner. VIP-portalen. https://vip.regionh.dk/app/documents/X5B778A4AB7F3B19AC1257F57004B6982?db=RH
- Danske Regioner. Tværregional klinisk retningslinje til hurtig behandling af nekrotiserende bløddelsinfektioner (Necrotising Soft Tissue Infections – NSTI). Version 01.06.2025. Tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/content/cms/64/28364_national-klinisk-retningslinje-nekrotiserende-bloeddelsinfektion-v-071022-%284%29.pdf
- Lundbo LF. Nekrotiserende bløddelsinfektioner. Lægehåndbogen. sundhed.dk. Tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/infektioner/tilstande-og-sygdomme/bakteriesygdomme/nekrotiserende-bloeddelsinfektioner/
- Fedder AM, Hvas AM, Wang M, Petersen KK, Ebdrup L, Christensen P, et al. Nekrotiserende fasciitis. Ugeskr Læger. 2022;184:V11210825. Tilgængelig fra: https://ugeskriftet.dk/videnskab/nekrotiserende-fasciitis-0
- Hedetoft M, Madsen MB, Madsen LB, Hyldegaard O. Incidence, comorbidity and mortality in patients with necrotising soft-tissue infections, 2005-2018: a Danish nationwide register-based cohort study. BMJ Open. 2020;10(10):e041302. doi:10.1136/bmjopen-2020-041302. Available from: https://bmjopen.bmj.com/content/10/10/e041302
- Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673. Available from:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1600673