Introduktion
Kroppens processer kræver normalt en temperatur omkring 37°C. Kroppen stræber efter at holde temperaturen mellem 35°C og 38°C. Kuldeeksponering kan føre til hypotermi udløst af situationer, som ulykker, ubeskyttet ophold i kolde omgivelser, drukneulykker, bevidstløshed på grund af stofmisbrug eller alkohol – især ældre, børn og personer med lavt BMI er udsat. Hypotermi kan ses hos ældre, der er faldet i eget hjem og har ligget på gulvet selv efter kort tid i de koldere måneder. Hypotermi påvirker ofte samfundets mest udsatte grupper, som hjemløse og stofmisbrugere. Svære infektioner som sepsis kan i nogle tilfælde forårsage hypotermi [1–3].
Især ved traumer kan underafkøling forårsage en væsentlig stigning i dødelighed pga. nedsat hjertefunktion, øget risiko for blødning som følge af traume-induceret koagulopati samt nedsat inflammatorisk respons. Blandt traumepatienter ses underafkøling ofte, når personen har været fastklemt i et forulykket køretøj [1]. Hypotermi ses hyppigt i koldere klima, men kan forekomme overalt året rundt. Disponerende faktorer omfatter kolde og våde omgivelser, vådt tøj, træthed og udmattelse[1,3,4].
Kroppen kompenserer for hypotermi ved at øge varmeproduktionen og mindske varmetabet. Dette opnås ved indsnævring af hudens blodkar, øget stofskifte og kulderystelser, som midlertidigt øger varmeproduktionen med op til 400%. Disse mekanismer kan dog være utilstrækkelige til at forhindre underafkøling. I alvorlige tilfælde ophører cirkulationen i store dele af kroppen [1,2].
Mange kropsceller tåler lave temperaturer, og selv ved alvorlig underafkøling kan celler overleve i flere timer uden cirkulation. For eksempel kan en druknet patient med en kropstemperatur på 20°C stadig have chancer for at overleve efter flere timer, selvom personen synes livløs [2]. Dog er nerveceller mere følsomme over for temperaturændringer, hvilket påvirker vores bevidsthedsniveau. Kropstemperaturen falder først i arme og ben, hvilket fører til nedsat motorik. Man kan derfor hurtigt få problemer med at svømme i koldt vand og derfor drukne [2].
Temperaturmåling
For at overvåge temperaturen hos den afkølede patient er det en god ide ikke kun at måle den rektalt eller i øret, men også anlægge blærekateter med termoføler. I de mest ekstreme tilfælde kan der være op til 15 graders temperaturforskel i kroppen. En øretemperatur på 35°C eller over udelukker som udgangspunkt hypotermi [2].
Inddeling af hypotermi
Klassifikation af hypotermi varierer i litteraturen, men beror både på bevidsthedsniveau og temperatur.
De fysiologiske virkninger af hypotermi
Hjertet
Når kropstemperaturen falder under 32°C, øges risikoen for arytmier [2]. Underafkøling kan give langsom puls og medføre EKG-forandringer som Osborne-bølger, forlænget PR-interval og T-taks-inversioner. Ventrikelflimmer kan ses ved meget lave temperaturer [5]. Ved temperaturer under 22°C kan hjertets elektriske aktivitet blive så svækket, at den kan forveksles med asystoli. Det er dog vigtigt at bemærke, at det ikke udelukker patientens overlevelse [2].
Neurologisk effekt
Cerebral metabolisme falder med 7% for hver grad, temperaturen falder, hvilket kan forårsage forvirring, manglende koordination, døsighed og i alvorlige tilfælde bevidsthedstab. Disse symptomer kan forveksles med hovedtraume på grund af lighed i symptomer. Svær hypotermi kan også medføre tab af pupilreflekser og udvidede pupiller [2,5].
Vejrtrækning
Mild hypotermi øger respirationsfrekvensen, mens moderat hypotermi reducerer vejrtrækningen og reflekser, hvilket øger risikoen for aspiration. Der kan også forekomme nedsat hostekraft, øget sekretion og atelektase. Underafkølede patienter har en lille risiko for lungeødem, selvom den nøjagtige mekanisme ikke er fuldt forstået [5].
Blodets evne til at størkne (koagulopati)
Når kropstemperaturen falder under 36°C, reduceres blodets koagulationsevne, og under 34°C ophører koagulation næsten fuldstændigt. Dette kan resultere i øget og uhæmmet blødning for tilskadekomne. Især temperaturer under 32°C er forbundet med meget lav overlevelse for traumepatienter. Selv et lille fald i temperatur øger behovet for blodtransfusion under operationer [2,5]. Shocktilstand er den primære årsag til blødningsforstyrrelse, men forværres af flere faktorer (se Trauma Triad of Death).
Hyppige risikofaktorer ved hypotermi
Præhospitalt:
- Svære traumer, drukning og shocktilstand
- Komorbiditet (sygdom, dårlig ernæring, alder)
- Koldt miljø, vådt tøj, fysisk anstrengelse
- Langvarig immobilisering på gulvet eller komatøs tilstand
- Manglende indpakning og hurtig evakuering efter redning[4,6]
Intrahospitalt:
- Afklædning af patienten uden indpakning
- Infusion af kolde væsker eller blodprodukter
- Brandsår
- Kolde rum, operations- eller traumestue [4,5]
Behandling af hypotermi
Inddelingen af hypotermi er ikke entydig og afhænger af både patientens kliniske tilstand og bevidsthedsniveau. Ved en temperatur på 30 grader kan én patient være vågen, mens en anden er bevidstløs [2].
Præhospitalt
Patientens nøjagtige temperatur er mindre vigtig på skadestedet. Tidlige tiltag er afgørende for at forhindre yderligere afkøling. Klip vådt tøj af, og pak patienten ind tidligt, hvis en opvarmet ambulance ikke er tilgængelig. Brug opvarmede IV-væsker, og beskyt dem mod afkøling [2,6]. Alutæpper (mylar/space blanket) fungerer kortvarigt som vindbarriere og placeres over inderste tøjlag for at undgå direkte kontakt med huden på grund af kondens [6,7].
Under ekstreme forhold anbefales Wilderness Medical Society‘s guideline (se Cold Card herunder), hvor patienten indpakkes lagvis med teltflage og soveposer. Præfabrikerede løsninger som blizzard bags (isolerede overlevelsesposer), og kemiske varmetæpper (f.eks. Ready-Heat™II) egner sig godt til beskyttelse og anvendes ofte på ekspeditioner og kajakture [8].
Behandling på hospital
Prioriter akutte, livstruende tilstande først via ABCDE. Hypotermi falder under E – Exposure/Environment. Det første mål er at forhindre yderligere forværring. Traumepatienter risikerer yderligere afkøling på hospitalet på grund af afklædning, lav rumtemperatur og administration af uopvarmede infusionsvæsker [2].
Ved let hypotermi iklædes patienten tørt tøj og indpakkes i varme tæpper. Patienten kan med fordel indtage energiholdig mad og varme drikke [3].
Aktiv opvarmning med varmluftsdyne (fx. Bair Hugger™) og opvarmede infusionsvæsker er velegnet til vågne patienter [2,4,6].
Ved moderat og svær hypotermi er det vigtigt, at patienten håndteres forsigtigt og holdes liggende. Patientens vitale parametre og temperatur skal overvåges kontinuerligt, og behandlingen skal tilpasses den enkelte patients tilstand [1,4,9–11].
Ved svær hypotermi fokuseres på områder med bevaret cirkulation og hurtig opvarmning af ekstremiteter undgås, da det kan skade cellerne. Indpak ekstremiteter separat, og afskærm dem fra aktiv opvarmning, indtil cirkulation er genoprettet, mens kroppens centrale del opvarmes [1,2,4].
Yderligere behandling
- Lavt blodsukker: Overvåg blodsukker, og tænk på at give glukose, da hypotermi kan skjule hypoglykæmi symptomer, og glykogen kan være forbrugt – specielt hos ældre patienter [12].
- Hypovolæmi: Specielt ældre patienter kan have ledsagende, central hypovolæmi. Voksne patienter med moderat eller svær hypotermi bør initialt modtage en 500ml bolus af opvarmet natriumklorid. Den intravenøse væske bør opvarmes til 40°C til 42°C via væskevarmer. Væskevarmeren bør placeres tæt på patienten, hvis muligt uden brug af forlængerslange, da infusionsslangen også taber varme til omgivelserne [3]. Hvis ikke væskevarmer haves, kan IV-væsker med fordel opbevares i varmeskab. Flere artikler og bøger anbefaler opvarmning af IV-væsker i mikroovn, hvis andet ikke haves, men flere instrukser fraråder dette – der er altså ikke entydig holdning til dette.
- Konstant EKG-overvågning ved temperatur under 32°C på grund af øget arytmirisiko. Kontroller kaliumniveau, da det kan svinge uden nødvendigvis at afspejle sig i EKG-forandringer hos underafkølede patienter [2,3].
Afterdrop og Rescue Collaps
Tidligere tiders frygt for afterdrop (fald i temperatur efter påbegyndt opvarmning) har formentlig været overdrevet i både litteratur og ældre guidelines [2,11].
For 20 år siden var man tilbageholdende med opvarmning af patienten i felten, da man frygtede et livsfarligt fald i temperatur som resultat af genopvarmning. Afterdrop opstår, når perifere blodkar udvider sig på grund af varme, hvilket får køligere blod til at flyde fra ekstremiteterne til kroppens centrale del. Tidligere antog man, at dette kunne føre til kollaps og arytmier i alvorlige tilfælde, men det har formentlig ikke den store kliniske betydning, og effekten er kortvarig og forbigående [10,11]. Alligevel er der rapporter om kollaps og hjertestop efter redning af personer med moderat til svær hypotermi (rescue collaps), især hos personer med nedsat bevidsthed. Dette synes at være mere relateret til bevægelse end opvarmning, da vasodilatationen i ekstremiteterne sandsynligvis er minimal, medmindre patienten rejser sig, eller ekstremiteterne flyttes rundt [11]. Derfor er det vigtigt at minimere patientens bevægelser, ved at klippe vådt tøj af og lade patienten forblive liggende, indtil patienten er opvarmet til en tilstrækkelig temperatur (normalt over 32°C) [9,11,13]. Bemærk, at der findes flere konfliktende teorier om rescue collaps og afterdrop og evidensen er yderst sparsom.
Kilder
Forsidebillede: Forsvarsgalleriet, NATO photo af CPO Brian Djurslev
[1] Paal P, Pasquier M, Darocha T, Lechner R, Kosinski S, Wallner B, et al. Accidental Hypothermia: 2021 Update. Int J Environ Res Public Health 2022;19. https://doi.org/10.3390/ijerph19010501.
[2] Jakobsen A, Skjærbæk CB, Villumsen NK. Akutbogen for læger og sygeplejersker. 1st ed. Munksgaard; 2017.
[3] Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice: Volume – 1&2. 9th ed. Elsevier; 2017.
[4] Henry S. ATLS Advanced Trauma Life Support. 10th ed. ACS American College of Surgeons ; 2018.
[5] Perlman R, Callum J, Laflamme C, Tien H, Nascimento B, Beckett A, et al. A recommended early goal-directed management guideline for the prevention of hypothermia-related transfusion, morbidity, and mortality in severely injured trauma patients. Crit Care 2016;20:107. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1271-z.
[6] National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 9th Edition. 9th ed. Jones & Bartlett Learning; 2019.
[7] Hensley J. Space blankets are worthless. Life in the Fast Lane 2020. https://litfl.com/space-blankets-are-worthless/ (accessed October 29, 2023).
[8] Giesbrecht GG. “Cold Card” to Guide Responders in the Assessment and Care of Cold-Exposed Patients. Wilderness Environ Med 2018;29:499–503. https://doi.org/10.1016/j.wem.2018.07.001.
[9] O’Leary S, Patrick C, Laures M, Mifflin K, Seals P, Seek J, et al. Case of the Quarter: Hypothermia-Induced Cardiac Arrest. EMS World 2022. https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/emsworld/original-contribution/case-quarter-hypothermia-induced-cardiac-arrest (accessed October 29, 2023).
[10] Hensley J. Afterdrop. Life In The Fast Lane 2020. https://litfl.com/afterdrop/ (accessed October 29, 2023).
[11] Weingart S. EMCrit 356 – More on Accidental Hypothermia with Ken Zafren. EMCritOrg 2023. https://emcrit.org/emcrit/more-on-accidental-hypothermia/ (accessed October 29, 2023).
[12] Ravn B H, Larsen P E, Hansen-Nord G, Foss B N. Hypotermi. Lægehåndbogen 2021.
[13] National Center for Cold Water Safety. Stage 4 Circumrescue Collapse. ColdwatersafetyOrg 2023. https://www.coldwatersafety.org/circumrescue-collapse (accessed October 29, 2023).