Introduktion
De seneste år er kampagnen “Stræk, smil og snak” blevet populær for hurtig erkendelse af akut opstået stroke. Stroke er et syndrom (symptombillede), der dækker over blødning (10-15%) og blodprop/apopleksi (80-85%) i hjernen. Behandlingen er modsat rettet, og tidlig symptomerkendelse er altafgørende for outcome [1][2]. Bevidsthedspåvirkning kan have mange årsager, bl.a. narkotika, alkohol, shocktilstand, medicin eller hovedtraume. I denne sammenhæng er det særlig kritisk at identificere stroke i tide, da behandlingsmulighederne er tidsbegrænsede. Oversete symptomer kan medføre forsinket behandling og i værste fald hindre trombolyse [1].
Enhver patient med pludselige neurologiske symptomer bør screenes for stroke, uanset om symptomerne er fokale (f.eks. Ufrivillige bevægelser eller føleforstyrrelser i enkelte eller flere kropsdele) eller diffuse; som ændret mental status eller konfusion [3].
Symptomer på stroke:
- Pludseligt opstået lammelse i én eller flere ekstremiteter og/eller halvsidige føleforstyrrelser (fokale udfald)
- Pludseligt opståede taleforstyrrelser (ingen tale, ændret tale og/eller udtale)
- Pludselig opstået hængende mundvig (facialisparese)
- Pludseligt opstået, halvsidigt synstab mod højre eller venstre
- Hoved og øjendrejning
- Pludselig opstået svimmelhed, balancebesvær eller dobbeltsyn
Symptomer kan opstå alene, men patienter oplever ofte en række symptomer. Nogle symptomer opstår akut, mens andre udvikler sig gradvist over tid [3]. Pårørende kan give værdifuld information om patientens normale tilstand. Hvis patienten ikke kan angive symptomstart, kan en samlever muligvis huske, hvornår patienten sidst var uden symptomer [1][2][3].
Kontakt med trombolysevagten bør ikke forsinkes og kan alarmeres allerede ved mistanke i triagefasen.
Grov neurologisk undersøgelse
En hurtig neurologisk undersøgelse er afgørende for at identificere alvorlige akutte problemer som stroke eller hovedtraume. Fund som GCS, neurologiske udfald og pupiller bør revurderes og dokumenteres løbende, så udvikling i patientens tilstand er klar for hele teamet. Her er forslag til en kortfattet neurologisk undersøgelse målrettet sygeplejersker og studerende.
Bevidsthedsniveau
- Der findes både AVPU og Glasgow Coma Scale (GCS). AVPU er et hurtigt værktøj til at vurdere, hvor vågen patienten er, men er ikke velegnet til at vurdere kvaliteten af patientens bevidsthedsniveau. GCS vurderer både, hvor vågen patienten er, patientens forståelse af tid, sted og situation, og dennes evne til fysisk at interagere med omverdenen. GCS er derfor et bedre værktøj til løbende at give et dynamisk billede af patientens bevidsthedstilstand [4].
- Er patienten klar og orienteret i tid, sted og egen identitet? [5].
- Bed patienten om at udføre en simpel opgave, f.eks. at række tunge eller følge en kommando.
- Ved påvirket bevidsthedsniveau måles altid blodsukker for at udelukke hypoglykæmi som årsag til bevidsthedspåvirkning [3]. Delirium bør også overvejes som mulig årsag til forstyrrelser i bevidsthed, opmærksomhed og psykomotorik – specielt hvis der er ledsagende fysisk sygdom som demens og urinvejsinfektion, lungebetændelse eller væskemangel [6].
Tale og sprog
- Har patienten ingen tale, taler utydeligt eller siger noget forkert? Har patienten svært ved at finde de rigtige ord? Kan patienten gentage enkelte sætninger eller beskrive en genstand? [7]
Motorik
Krop
- Kan patienten sidde, gå og stå normalt?
- Vurder om patienten har ens kraft i begge sider.
- Kan patienten holde begge arme strakt foran sig i 10 sekunder?
- Kan patienten løfte benene strakt et ad gangen i 5 sekunder?
- Har patienten ufrivillige bevægelser? [7]
Ansigt
- Kan patienten smile og/eller rynke panden uden skævhed? Kan patienten puste begge kinder op? Har patienten hængende mundvig eller anden asymmetri? [8]
Sensorik
- Undersøg patientens reaktion på berøring eller stimuli. Er følesansen ens på begge sider af kroppen og i ansigtet?
- Kan patienten skelne mellem forskellige stimuli (fx varme og kulde) [8].
Koordination
- Bed patienten om at udføre enkle koordinationsøvelser, såsom finger-til-næse-testen (hvor pegefingeren føres til næsen), eller Romberg-testen (Patienter står med fødderne tæt sammen, og øjnene lukkede uden at miste balancen) [8].
Syn
- Afdæk om patienten har pludselig opstået halvsidigt synstab eller dobbeltsyn. Er synet som vanligt? [7]
Pupilreflekser
Observer pupillernes størrelse, form og symmetri.
Test pupilreaktion ved at lyse i det ene øje. Normale pupiller trækker sig hurtigt og ensartet sammen. Bemærk samtidig, om den modsatte pupil reagerer med samme hastighed og størrelse som den belyste pupil [9][10].
Undgå, at lygten er direkte foran øjet for at undgå nærsynsrefleksen, der får pupillen til at trække sig sammen.
Bemærk, at visse individer kan have naturlig forskel i pupilstørrelse, men deres lysreaktion bør være ens. Pupiller, der reagerer med forskellig hastighed på lys, anses for at være uens [11]. Normalt skal pupillerne trække sig hurtigt sammen som reaktion på lys. En træg eller langsom pupilreaktion kan indikere øget intrakranielt tryk, og ikke-reaktive pupiller er ofte forbundet med alvorlige stigninger i intrakranielt tryk og/eller alvorlig hjerneskade [10].
Diagnostisk signifikant pupildifferens ses oftest kun sammen med betydende samtidige symptomer, svært nedsat bevidsthedsniveau og/eller svær halvsidig lammelse.
Uens pupiller hos en bevidstløs eller bevidsthedspåvirket traumepatient kan indikere øget intrakranielt tryk forårsaget af fx cerebralt ødem eller intrakraniel blødning. Signifikant pupildifferens er typisk tegn på blødning som årsag til stroke. [10][11].
Nystagmus
Lad patienten følge din finger i et H-mønster med øjnene, imens hovedet holdes stille. Vær opmærksom på frie øjenbevægelser, da rykkende øjenbevægelser (nystagmus) kan indikere hovedtraume eller påvirkning af alkohol/narkotika [9].
Kilder
[1] Petersen DB, Callesen T, Mogensen CB, Thomsen PT. Den Akutte Patient. 4th ed. Munksgaard; 2019.
[2] Christensen J. Apopleksi (slagtilfælde) -blodprop eller blødning i hjernen. Patienthåndbogen 2022. https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hjerte-og-blodkar/sygdomme/apopleksi/apopleksi-blodprop-eller-bloedning-i-hjernen/ (accessed August 31, 2023).
[3] NAEMT. AMLS: Advanced Medical Life Support. 3rd ed. Jones And Bartlett Publishers, Inc; 2019.
[4] Jakobsen A, Skjærbæk CB, Villumsen NK. Akutbogen for læger og sygeplejersker. 1st ed. Munksgaard; 2017.
[5] Dansk Neurologisk Selskab – Uddannelsesudvalget. Den Neurologiske Undersøgelse – Klinisk Undersøgelse. Neuros n.d. https://neurous.dk/?page_id=13 (accessed August 31, 2023).
[6] Delirium. Nationalt Videnscenter for Demens Rigshospitalet 2022. https://videnscenterfordemens.dk/da/delirium (accessed August 31, 2023).
[7] Berlac PA, Iversen HK. Apopleksi, præhospital håndtering og visitation. VIP, Region Hovedstaden 2022.
[8] Matoba B. Beyond Stroke Scales: The Expanded Neurological Assessment. EMS World 2020. https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/emsworld/article/1223790/beyond-stroke-scales-expanded-neurological-assessment (accessed August 31, 2023).
[9] Gandy WE. Assessing the Eyes. EMS World 2011. https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/emsworld/article/10251607/assessing-eyes (accessed August 31, 2023).
[10] Adoni A, McNett M. The pupillary response in traumatic brain injury: a guide for trauma nurses. J Trauma Nurs 2007;14:191–6; quiz 197–8. https://doi.org/10.1097/01.jtn.0000318921.90627.fe.
[11] National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 9th Edition. 9th ed. Jones & Bartlett Learning; 2019.