I sløjdlokalet besvimer en pige efter at have skåret sig i fingeren. Resolut hæver klassekammeraterne hendes ben efter bedste evne, da de har lært den avancerede manøvre i førstehjælpsundervisningen. Manøvren kendes i fagsprog som ‘passive leg raise (PLR)’ og er nært beslægtet med en af de ældste interventioner, vi kender i det akutmedicinske speciale, nemlig Trendelenburgs leje.
| Definition Med Trendelenburgs leje forstås, at patienten lejres fladt, og herefter tiltes lejet, så patienten ligger med hovedet nedad – typisk 15-30 grader. |
De seneste år har Trendelenburgs lejringsmetode været omdiskuteret i internationale tidsskrifter, og vi har løbende set interventionen forsvinde fra guidelines, bøger mm. Metoden gik over en periode på 10 år fra at være livreddende førstehjælp til at blive omtalt i undervisningen på sygeplejerskeuddannelsen som værende “noget, vi gjorde engang, men nu er vi blevet klogere”. Hvad skete der egentligt i processen? Da man stadig hører mundtlige overleveringer om dens anvendelighed, er det værd at dykke ned i, hvad der bogstaveligt talt er op og ned i sagen.
Interventionen kan spores helt tilbage til 1800, men først i 1890 navngives Trendelenburgs lejring efter den tyske kirurg Friedrich Trendelenburg (1844-1924), der oprindelig opfandt lejringsmetoden for at eksponere organerne i bækkenet under kirurgiske indgreb [1]. Under første verdenskrigs rasen udbredte amerikaneren Walter Cannon metoden – nu som intervention til at behandle shock. Tanken var, at når patienten blev vippet, så ville det venøse tilbageløb til hjertet øges og forbedre blodtilførslen til de vitale organer. Et årti senere reviderede Walter Cannon sin holdning til vippemetoden, men dette ændrede ikke på, at metoden herfra næsten ritualistisk blev udbredt i behandlingen af patienter i hele verden [2].
I 1967 testede Taylor J. og Weil M. effektiviteten af at tilte patienter i Trendelenburg på seks hypotensive patienter i shock samt en kontrolgruppe på fem personer. Hos ni ud af de elleve personer virkede metoden slet ikke, blodtrykket faldt. Her ser vi dog formentligt første gang beskrivelsen af negative bivirkninger. Forfatterne beskriver, at viscera trykker på diaphragma og kompromitterer lungernes volumen. Det hypotiseres tilmed, at patienterne var i højere risiko for bl.a at udvikle cerebralt ødem [3].
I 1976 gentog Sibbald WJ undersøgelsen af Trendelenburg lejet på 61 normotensive og 15 hypotensive patienter med akut hjertesygdom eller sepsis. Studiet sammenlignede de hæmodynamiske forandringer mellem trendelenburg (15-20 grader) og fladt sengeleje. Hos de normotensive patienter medførte tilt en øgning af ventrikulær preload samt en lille stigning af cardiac output, men man kunne ikke dokumentere en stigning i patienternes blodtryk. Blandt de hypotensive patienter sås ingen øgning af preload, og cardiac output faldt. Man fandt altså ingen fordel for patienterne – hypotensive eller ej [4].
Op igennem 80ʼerne gentog forskellige forskergrupper forsøgene på at dokumentere en gavnlig effekt af Trendelenburg flere gange uden at komme frem til overbevisende resultater. Til gengæld genfandt man de potentielle skadevirkninger i flere studier op igennem 80ʼerne og 90ʼerne – særligt i forhold til påvirket vejrtrækning [5]. Da ingen studier var lykkedes med at dokumentere, at blodet displacerer sig i kroppen til de centrale organer, undersøgte Bivins HG et al. i 1985 ti raske forsøgspersoner. Blodets distribution eller fordeling i kroppen undersøgtes via radionuclid scanning under Trendelenburgs lejring. Det konkluderes her, at kun 1.8% af det totale blodvolumen displacerer sig centralt, og at effekten er lille og sandsynligvis ikke har klinisk relevans [6].
Shammas & Clark opsummerede i 2007, at et review af 5 studier ikke gav belæg for anvendelsen af metoden til behandling af hypotension, på trods af at interventionen var vidt udbredt blandt bl.a. sygeplejersker. Når Trendelenburg lejet forbedrede hjertets parametrer, var det kortvarigt og førte efterfølgende til hæmodynamisk forværring og negative konsekvenser for patienten. Negative konsekvenser sås særligt hos overvægtige patienter, hjerte- og lunge syge samt patienter med hovedtraumer. Forfatterne konkluderede, at Trendelenburg ikke fortsat burde anvendes til behandling af hypotension og shock før større studier havde påvist, at interventionen var sikker og effektiv [1].
I et systematic review publiceret i 2012 med titlen Does the Trendelenburg position affect hemodynamics? konkluderer forfatterne på baggrund af 22 studier, at kvaliteten af den tilgængelige evidens er baseret på studier med betydelige mangler samt fravær af overbevisende effekt, og derfor kan man ikke konkludere, at Trendelenburg eller løft af benene giver betydelige fordele for patienter med kompromitteret hæmodynamisk status. På baggrund af fravær af beviser for og imod bør rutinemæssig brug af de hæmodynamiske lejringsmanøvrer ikke anvendes [5].
American Heart Association (AHA) og American Red Cross publicerede i samarbejde med bl.a. American college of Emergency Physicians, American College of Surgons samt National Association of EMS Physicians i 2010 et konsensusdokument, hvor organisationerne udtalte, at ingen studier var lykkedes med at demonstrere forbedret outcome for patienten, men ét gennemgået studie viste til gengæld skadevirkninger, hvorfor hverken Trendelenburg eller passivt løft af benene kunne anbefales [7].
NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians) og American College of Surgeons anbefaler i kursusmanualen for Prehospital Trauma Life Support fladt leje og fraråder eksplicit Trendelenburg og dens varianter til behandling af patienter i shock [5,8].
Et godt eksempel på forskellen i anbefalinger ses også i Danmark. Den tværregionale instruks for behandling af anafylaksi dikterer i flowchartet: “Læg patienten ned med eleverede ben, evt. løftet overkrop ved besværet respiration”. med udgangspunkt i National Behandlingsvejledning for Anafylaksi hos voksne og børn [9]. Tidligere var Trendelenburg nævnt i flere VIP instrukser for anafylaksi, men genfindes nu ikke længere i de regionale instrukser.
Samtidig finder man eksempelvis Trendelenburg omtalt i Akutbogen – for læger og sygeplejersker i kapitlet om initial håndtering af den blødende traumepatient; “Trendelenburgs lejring giver omfordeling af cirkulerende blodvolumen” [10]. Uden kildeangivelse eller forholden til klinisk relevans eller gavnlig effekt for patienten.
Intensivbogen The ICU book version 3 af Paul l. Marino giver i kapitlet “Why Trendelenburg Position dosenʼt work” sit bud på den vaskulære mekanisme (oversat uddrag);
| Trendelenburg-manøvrens manglende evne til at øge cardiac output kan sandsynligvis forklares med det venøse systems høje evne til at øge volumen uden at øge blodtrykket. For at øge cardiac output skal Trendelenburg øge trykgradienten fra perifere til centrale vener, hvilket så vil øge venøs blodgennemstrømning. Det venøse system er dog designet til at absorbere tryk og fungere som et volumenreservoir. Når trykket i en vene stiger, forsvinder trykket, når venen udvider sig og øger volumenkapaciteten. Venernes evne til at udvide sig vil dermed begrænse enhver stigning i trykgradienten mellem perifere og centrale vener. Sammenfattende har Trendelenburg-positionen ikke vist sig effektiv til at fremme venøst tilbageløb eller cardiac output ved hypovolæmi. Som sådan bør denne manøvre opgives til behandling af hypovolæmi. Det er fortsat aksiomatisk, at den effektive behandling for hypovolæmi er volumenerstatning [11]. |
Venous System Of The Torso by Asklepios Medical Atlas
Trendelenburgs lejring som anekdotisk anbefaling er en tendens særligt i de ældre bøger anvendt på sygeplejerskeuddannelserne og er et godt eksempel på, at man altid skal læse varsomt og have nyere guidelines for øje, når man implementerer interventioner og håndgreb i sin praksis. Når vi i klinikken præsenteres for hypotensive patienter i chok, er vi formentligt bedre tjent med at følge evidensbaseret praksis og ikke forfalde til den gode anekdote.
Kilder
1. SHAMMAS A, CLARK AP. Trendelenburg Positioning to Treat Acute Hypotension. Clinical Nurse Specialist. 2007 Jul;21(4):181–7.
2. Martin JT. The Trendelenburg position: a review of current slants about head down tilt. AANA J. 1995 Feb;63(1):29–36.
3. Taylor J, Weil MH. Failure of the Trendelenburg position to improve circulation during clinical shock. Surg Gynecol Obstet. 1967 May;124(5):1005–10.
4. Sibbald WJ, Paterson NA, Holliday RL, Baskerville J. The Trendelenburg position: hemodynamic effects in hypotensive and normotensive patients. Crit Care Med. 1979 May;7(5):218–24.
5. Ballesteros-Peña S, Larrad AR. Does the Trendelenburg position affect hemodynamics? A systematic review. Emergencias. 2012 Jun 27;24:143–50.
6. Bivins HG, Knopp R, dos Santos P AL. Blood volume distribution in the Trendelenburg position. Ann Emerg Med. 1985 Jul;14(7):641–3.
7. Markenson D, Ferguson JD, Chameides L, Cassan P, Chung KL, Epstein J, et al. Part 17: First Aid. Circulation. 2010 Nov 2;122(18_suppl_3).
8. NAEMT. PHTLS Prehospital Trauma Life Support, 6e (NAEMT PHTLS, Basic and Advanced Prehospital Trauma Support). Mosby/JEMS; 2006.
9. Arbejdsgruppe under SFR Pædiatri og SFR Dermatologi-venerologi incl. Allergologi i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Anafylaksi hos voksne og børn (NBV). VIP Region H. 2020. Accessed October 22, 2022. https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=https://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X98F8B1D35E653B4BC12580FA002E139F&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g
10. Kristian Willumsen N, Jakobsen A, Skjærbæk C. Akutbogen – for læger og sygeplejersker. 1st ed. 2017.
11. Marino PL. The ICU Book. 3rd ed. Lww; 2007.