Fra slagmark til hospital – en klassiker under lup

En patient synker sammen – bleg, kold og klamtsvedende. Blodtrykket er lavt. Instinktet siger: Få benene op. Måske endda vip hele sengen.

I generationer har vi lært, at når kredsløbet svigter, kan vi understøtte det ved at lade tyngdekraften arbejde. Fra fladt leje vippes patienten med hovedet nedad og benene op, med intentionen om at øge det venøse tilbageløb til hjertet og dermed perfusionen af vitale organer. Manøvren kender vi som Trendelenburgs leje – en lejring, der i årtier er blevet overleveret fra sygeplejerske til sygeplejerske og fra lærebog til lærebog.

Idéen om at omfordele blodvolumen til de centrale kredsløb er fysiologisk intuitiv. Spørgsmålet er, om effekten reelt opnås hos den hypotensive patient, om den kan reproduceres i kliniske studier, og ikke mindst om interventionen i praksis kan skade mere end gavne. 

Definition Med Trendelenburgs leje forstås, at patienten lejres fladt, og herefter tiltes lejet, så patienten ligger med hovedet nedad – typisk 15-30 grader.

Når man følger sporene tilbage gennem litteraturen, begynder billedet at nuancere sig. I takt med at evidensen er vokset, er Trendelenburgs leje gradvist forsvundet fra internationale guidelines, samtidig med at flere artikler og studier har rejst tvivl om både effekt og sikkerhed.

Det begyndte ikke med shock

Trendelenburgs leje blev beskrevet i 1890 af den tyske kirurg Friedrich Trendelenburg. Formålet var at flytte organerne i bækkenet, så kirurgen kunne få bedre adgang og overblik under operation, ikke at behandle hypotension.

Under 1. verdenskrig opstod ideen om at bruge positionen ved shock. Rationalet var enkelt: Hvis patienten vippes med hovedet nedad, vil blod fra underekstremiteterne strømme mod de vitale organer.

En af de mest markante fortalere var den amerikanske fysiolog Walter Cannon, som bidrog til at udbrede metoden. Men historien fik en interessant drejning; Cannon begyndte senere selv at tvivle på effekten og advarede mod ukritisk anvendelse. Han påpegede, at kredsløbet ikke er et passivt system, hvor blodet blot flytter sig med tyngdekraften, og at patienter med shock ikke responderede klinisk som forventet. På det tidspunkt havde praksis dog allerede rodfæstet sig globalt.

Dermed opstod et klassisk paradoks: En intuitiv og logisk intervention blev bredt implementeret, længe før den blev ordentligt testet. Samtidig var den tidlige forskning i shock præget af enkeltstående eksperimenter frem for systematiske og randomiserede studier, hvilket gjorde resultaterne vanskelige at reproducere og generalisere.

Den afgørende prøve manglede stadig: Virker Trendelenburg faktisk hos den hypotensive patient?

Det spørgsmål blev først systematisk undersøgt næsten otte årtier senere, da man i 1967 begyndte at undersøge effekten hos patienter [1,2].

Når teori møder klinik

I 1967 undersøgte Taylor og Weil effekten af Trendelenburg hos patienter i shock. Resultatet var alt andet end overbevisende. Der sås ingen vedvarende forbedring i hverken blodtryk eller samlet kredsløbsstatus. Hos nogle patienter faldt blodtrykket under lejringen, og når der overhovedet blev registreret en hæmodynamisk effekt, var den så kortvarig, at den var uden reel klinisk betydning.

Samtidig observerede man respiratorisk påvirkning, fordi bughulens organer blev presset op mod mellemgulvet. Det reducerede lungernes udfoldelse og dermed lungevolumen [2].

I 1979 fulgte en større undersøgelse af både normotensive og hypotensive patienter. Der sås ingen vedvarende eller klinisk relevant stigning i cardiac output, og den arterielle blodtryksstigning var minimal og forbigående. Den forventede hæmodynamiske forbedring kunne ikke påvises [3]. Studiet peger dermed på, at Trendelenburg ikke bør betragtes som effektiv behandling af hypotension eller shock, hvilket senere litteratur i vid udstrækning har bekræftet.

Hvor bliver blodet af?

En central antagelse bag Trendelenburg er, at betydelige mængder blod flyttes fra benene til det centrale kredsløb. I 1985 undersøgte Bivins et al. dette ved hjælp af radionuklid scanning, hvor man præcist kunne følge blodvolumenets fordeling i kroppen under lejring. Resultatet var beskedent. Kun 1,8 procent af det totale blodvolumen blev forskudt centralt under Trendelenburg [4].

I The ICU Book gennemgår Marino den underliggende fysiologi og forklarer, hvorfor Trendelenburg ikke fører til den forventede kredsløbseffekt. Forklaringen ligger i den måde, venerne fungerer på. Vener kan rumme store mængder blod uden, at trykket stiger ret meget. Når patienten vippes, presses der ganske vist lidt mere blod mod thorax, men venerne udvider sig samtidig og optager det ekstra volumen [5].

Evidensen samler sig

I 2007 konkluderede Shammas og Clark, at den eksisterende litteratur ikke understøtter brugen af Trendelenburg ved akut hypotension, og at der samtidig foreligger dokumentation for potentielle skadevirkninger [6].

Et systematisk review fra 2012, baseret på 22 studier, fandt heller ikke overbevisende evidens for en klinisk relevant hæmodynamisk effekt. Studierne var små, heterogene og med varierende kvalitet, og der kunne ikke påvises nogen tydelig eller gavnlig effekt for patienten [7].

I samme periode har flere internationale organisationer forholdt sig til problematikken. American Heart Association og American Red Cross konkluderede, at hverken Trendelenburg eller passiv benløft kan anbefales som rutinemæssig behandling ved hypotension/shock, da der ikke er dokumenteret forbedret outcome, og der samtidig foreligger data om mulige bivirkninger [8].

Prehospital Trauma Life Support anbefaler fladt leje til traumepatienter med hypovolæmisk shock og fraråder eksplicit anvendelsen af Trendelenburg i shockbehandling [9].

Hvad kan gå galt?

Trendelenburg fremstår umiddelbart som en harmløs handling. Men litteraturen peger på, at lejring med hovedet nedad ikke nødvendigvis er uden konsekvenser.

Når patienten vippes, forskydes bughulens organer op mod mellemgulvet. Det kan gradvist begrænse lungernes udfoldelse og gøre vejrtrækningen mere overfladisk, særligt hos den allerede påvirkede eller udtrættede patient. For den akutte patient, hvor vejrtrækningen er vital, er enhver reduktion i lungevolumen uhensigtsmæssig. Samtidig øges risikoen for aspiration, fordi maveindhold lettere kan løbe op mod svælget, når patienten ligger med hovedet lavere end kroppen.

Hos patienter med hovedtraume eller andre akutte neurologiske tilstande er forhøjet intrakranielt tryk velbeskrevet og associeret med dårligere prognose. Ligeledes kan ændrede trykforhold i thorax hos patienter med hjerte- eller lungesygdom påvirke både kredsløb og respiration negativt. I flere studier er det desuden beskrevet, at blodtrykket i nogle tilfælde falder yderligere, når patienten lejres i Trendelenburgs leje [6,7].

Den danske virkelighed

I den nationale behandlingsvejledning for anafylaksi anbefales i dag fladt leje med eventuelt eleverede ben samt mulighed for eleveret overkrop ved respirationsbesvær [10]. Netop denne NBV er et godt eksempel, idet den erstattede flere hundrede lokale instrukser, hvoraf omtrent en tredjedel tidligere anbefalede Trendelenburgs leje. Den nuværende tilgang er mere pragmatisk; selvom benløft heller ikke har en veldokumenteret effekt på kredsløbet, er der ingen kendte skadevirkninger, og interventionen kompromitterer ikke respirationen.

Et helt andet billede ses dog fortsat i dele af den danske sygeplejefaglige litteratur, som ikke i samme grad har gennemgået det opgør med Trendelenburgs leje, som ses internationalt. I enkelte nyere lærebøger beskrives lejringen fortsat som en metode til at omfordele blodvolumen, ofte uden præcis angivelse af dokumenteret klinisk effekt eller tydelig kildehenvisning. Det understreger, hvordan praksis i høj grad også bæres af mundtlig og traditionel overlevering [11].

Det illustrerer, at klinisk praksis, undervisningsmateriale, guidelines og anbefalinger ikke nødvendigvis bevæger sig i samme tempo. For os sygeplejersker i akutmodtagelsen understreger det behovet for løbende kritisk stillingtagen til de interventioner, vi anvender. 

Referencer

1. Martin JT. The Trendelenburg position: a review of current slants about head down tilt. AANA J. 1995;63(1):29-36.
2. Taylor J, Weil MH. Failure of the Trendelenburg position to improve circulation during clinical shock. Surg Gynecol Obstet. 1967;124(5):1005-10.
3. Sibbald WJ, Paterson NA, Holliday RL, Baskerville J. The Trendelenburg position: hemodynamic effects in hypotensive and normotensive patients. Crit Care Med. 1979;7(5):218-24.
4. Bivins HG, Knopp R, dos Santos PA. Blood volume distribution in the Trendelenburg position. Ann Emerg Med. 1985;14(7):641-3.
5. Marino PL. The ICU Book. 3rd ed. LWW; 2007.
6. Shammas A, Clark AP. Trendelenburg Positioning to Treat Acute Hypotension. Clin Nurse Spec. 2007;21(4):181-7.
7. Ballesteros-Peña S, Larrad AR. Does the Trendelenburg position affect hemodynamics? Emergencias. 2012;24:143-50.
8. Markenson D, Ferguson JD, Chameides L, et al. Part 17: First Aid. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3).
9. NAEMT. PHTLS Prehospital Trauma Life Support. 6th ed. Mosby/JEMS; 2006.
10. Arbejdsgruppe under SFR Pædiatri og SFR Dermatologi-venerologi incl. Allergologi. Anafylaksi hos voksne og børn. VIP Region H; 2020.
11. Willumsen NK, Jakobsen A, Skjærbæk C. Akutbogen – for læger og sygeplejersker. 1st ed. 2017.