Opdateret 28.02.2023
Introduktion
Ved en arteriel, livstruende blødning kan traumepatienten hurtigt tabe en stor del af sit cirkulerende blodvolumen. I de værste tilfælde kan en voksen tabe 40% af sit blodvolumen på bare 3-4 minutter. Ved så store blodtab kan patienten ikke kompensere for det manglende blodvolumen og udvikler hurtigt hypovolæmisk shock. Hvis blødningen ikke standses i tide, kan udfaldet være fatalt [1].
Hvis blødning fra en ekstremitet ikke kan kontrolleres via simple interventioner som direkte tryk og kompressionsforbinding, er anlæggelsen af et tourniquet et rimeligt næste trin for at opnå blødningskontrol [2].
I flere år har anlæggelse af tourniquet været præget af myter og historiske misforståelser, der overdriver farligheden af tourniquet-anlæggelse. Her gennemgås en rationel tilgang til anlæggelsen af tourniquet baseret på internationale guidelines, studier og produktvejledninger.
Baggrund
Historisk set har anvendelse af tourniquet været set i et dårligt lys, blandt andet pga. frygt for komplikationer som skade på nerver, blodkar og amputation pga. uoprettelig vævsskade. Bekymringer er ikke bekræftet i nyere studier – snarer tværtimod. Særligt data fra krigene i Irak og Afghanistan har demonstreret det modsatte, men også flere civile studer er kommet til. Data fra kamppladsen tyder på, at 7 ud 100 dødsfald kunne være forhindret, hvis tourniquet have været anlagt i tide. Samtidig er der ikke set stigning i amputationer efter anlæggelse af tourniquet, hvor okklusion har været årsagen. Succesraten for at standse livstruende blødning via tourniquet er 80% – eller bedre. Anvendt korrekt er anvendelse af tourniquet både livreddende og sikkert [2].
Et militært studie fra Irak og Afghanistan viste markante forskelle i overlevelse, alt efter hvornår tourniquet var anlagt i forhold til den tilskadekommendes shock-fase. Når TQ blev anlagt, før patienten gik i shock, var overlevelsesraten 96%. Ved anlæggelse efter patienten var gået i hypovolæmisk shock, var overlevelsesraten kun 4% [2]. Patienten, der ankommer til et hospital med en ukontrolleret, livstruende blødning, er altså dårligt stillet i forhold til overlevelse. Det giver derfor god mening, at anlæggelse af tourniquet nu, har vundet indpas i den almindelige førstehjælpsundervisning [3].
Indikation for anlæggelse
Tourniquet anlægges ved kritisk blødning på arm eller ben, såfremt blødningen ikke kan standses på anden vis – eller der ikke er ressourcer til at standse blødningen med andre interventioner (tamponering, direkte tryk o.lign) [2].
En kritisk blødning defineres af Forsvarets Sanitetskommando som en blødning, der vurderes livstruende ud fra følgende kriterier, hvor en eller flere er til stede:
- Lyst rødt blod, der pulserer.
- Blod i pøl på jorden.
- Tøj er gennemvædet af blod [4].
Anlæggelse
(Her vist CAT generation 7, baseret på “Instructions for Use” [5] med enkelte tilføjelser).
 | Velcrobåndet placeres omkring ekstremiteten, og velcrobåndet føres igennem spændet. Placer tourniquet 5-7cm over det blødende sted, direkte på huden. Tourniquet må ikke anlægges direkte ovenpå led. |
 | Stram TQ til ved at trække i velcrobåndet. Båndet sikres mod sig selv, via velcro. Båndet skal være så stramt, at man ikke kan få tre fingerspidser under båndet. (hyppig fejlkilde). |
 | Drej på drejepinden indtil blødningen standser. |
 | Drejepinden fikseres i c-stykket. Hvis blødningen stadig ikke er stoppet, stram yderligere eller anlæg endnu et tourniquet umiddelbart over det allerede anlagte tq. |
 | Før det resterende af velcrobåndet gennem c-stykket og over drejepinden. Drejepinden og Velcrobånd sikres i plastik låsen med velcrobåndet med tidsangivelse (TIME). Husk at påføre tid for anlæggelse. |
Anlæggelse og særlige forhold (high and tight)
Den generelle anbefaling er at tourniquet anlægges 5-7 cm over skaden – direkte på hud og ikke over led [2]. Præhospitalt og i militære sammenhænge anbefales dog ofte teknikken “high and tight”. Ved high and tight anlægges tourniquet så højt/proksimalt på ekstremiteten som muligt (armhule- eller lyskeniveau) og ofte direkte på tøjet. Dette er en hurtigere teknik, der egner sig godt til situationer, hvor man ikke har det fulde overblik over skaden – fx under beskydning eller i katastrofesituationer med kaos og dårligt lys mm. Herefter kan skaderne undersøges mere dybdegående [6].
Anlagt tourniquet bør ikke fjernes igen, før patienten er transporteret til en kirurgisk kapacitet for definitiv behandling, medmindre den af rette personale kan konverteres til anden løsning inden for kort tid – fx tamponering [7].
Sikkerhed
Få studier har tidligere beskæftiget sig med sikkerhed og komplikationer, og flere anbefalinger beror på ældre kilder, der udelukkende beskæftiger sig med kirurgiske pneumatiske tourniquets. I de nyere militære kilder finder vi langt bedre data, end vi har haft før. I studiet Practical Use of Emergency Tourniquets to Stop Bleeding in Major Limb Trauma undersøgte man 232 patienter på et hospital i Baghdad over 7 måneder i 2006. De 232 patienter havde i alt 428 tourniquets anlagt på 309 skadede ekstremiteter. Kun 4 patienter oplevede varige nerveskade, hvor TQ havde været anlagt. Der blev ikke fundet sammenhæng mellem, hvor længe tourniquet havde været anlagt og udvikling af komplikationer som blodpropper, nekrotiserende bløddelsinfektioner, smerter, nyresvigt, amputation og behov for fasciotomi. Ingen amputationer blev udført pga tourniquet-anlæggelse alene.
I studiet Battle Casualty Survival with Emergency Tourniquet Use to Stop Limb Bleeding fra 2011 gentog forfatterne studiet. Nu med 499 patienter fra Irak. Den overordnede overlevelse var 87%. Forfatterne fandt, at 1.5% af patienterne havde perifer neuropati. Forfatterne fandt tilmed, at ingen ekstremiteter gik tabt pga tourniquet induceret iskæmi [8].
Studiet Safety and Appropriateness of Tourniquets in 105 Civilians dokumenterede behandlingen af 105 patienter på et lvl 1 traumecenter i USA i årene mellem 2008 og 2013. Studiet viste som bifund, at tourniquet anlæggelse ikke kun er relevant på kamppladsen og under katastrofer. Halvdelen var traumepatienter fra færdselsuheld, industriulykker o.lign. 16% af de livstruende blødninger var resultat af åbne frakturer, og kun 3% var resultat af skudsår. Arteria radialis i underarmen var den hyppigste blødningskilde. Størstedelen af patienterne havde ingen komplikationer, og anlæggelse af tourniquet førte ikke til amputationer. 3 patienter udviklede nyresvigt, men ingen udviklede nyresvigt fra rhabdomyolyse. 2 patienter udviklede compartment syndrom, men ingen klar årsagssammenhæng med TQ blev fundet. 5 patienter havde nerveskader, men alle nerveskader var følger efter patienternes skader og ikke TQ anlæggelse. 9 patienter udviklede venøse tromber, men kun en udviklede trombe i den okkluderede ekstremitet (som også var traumatisk amputeret). Forfatterne konkluderede, at tourniquet-anlæggelse er sikker – selv for ældre og børn, og at ingen udviklede signifikante komplikationer relateret til tourniquet-anlæggelse [9].
Der findes variationer i anbefalinger til, hvor længe et tourniquet må være anlagt. Generelt må man konkludere, at 2-4 timer er sikkert, og applikation over 6 timer medfører risiko for vævsnekrose og komplikationer [2,7,10] på trods af at disse komplikationer er mangelfuldt dokumenteret med moderne, præfabrikerede tourniquets.
Særligt om børn
Både Pediatric Trauma Society og Committee for Tactical Emergency Casualty Care – Pediatric Working Group anbefaler brugen af tourniquet i den præhospitale behandling af pædiatriske traumepatienter. Pediatric Trauma Society anbefaler tourniquet ved livstruende blødninger præhospitalt, hvis direkte tryk ikke er tilstrækkeligt til at standse blødningen, eller hvis der ikke er tilstrækkelige ressourcer til at yde direkte tryk [11].
Forfatterne af det systematiske review Appropriate Tourniquet Types in the Pediatric Population identificerede to studier på 73 raske børn i alderen 2-16 år. begge studier undersøgte anlæggelsen af Combat Application Tourniquet (C-A-T®) Generation 7. De to observationsstudier dokumenterede effektiv og fuld okklusion i 71 ud af 71 anlæggelser på overekstremiteterne, samt fuld okklusion i 69 ud af 73 tilfælde på underekstremiteterne. I et tilfælde måtte forsøget standses pga. smerter, og i to tilfælde lykkedes okklusion af puls ikke. CAT er dokumenteret effektivt til børn ned til to år med et minimums omkreds af ekstremiteten på 13 cm, men flere studier bør udføres i fremtiden, da evidensen er lav [11,12].
Børns væv og arterier er generelt langt nemmere at komprimere end voksnes. I de fleste tilfælde vil direkte tryk og kompressionsforbinding være effektivt – særligt for de helt små [12].
Improviserede løsninger
Hvis et tourniquet ikke er anlagt stramt nok, risikerer man at accelerere blødningen, da den så kun er venøs [2]. Dette er især et problem ved improviserede løsninger som bælter, snørebånd, halskæder o.lign. En gennemgang af improviserede tourniquets ved bombeangrebet på Boston Marathon viste at 6 ud af 6 undersøgte improviserede tourniquets ved ankomst til et hospital ikke var korrekt og effektivt anlagt, (venøse med risiko for acceleration af blødningen) og måtte erstattes af præfabrikerede devices (CAT) ved ankomst til hospitalet [13].
Ligeledes øger de improviserede løsninger ofte risikoen for nerveskader og andre komplikationer, da de er for smalle og yder et uens og ujævnt tryk [14].
Tourniquet kan improviseres (det anbefales dog ikke længere generelt [3,14]), men man bør fokusere på muligheden for direkte tryk og andre muligheder som tamponering af blødningen, hvis ikke en præfabrikeret løsning findes umiddelbart tilgængeligt.
Valg af tourniquet.
Der findes på nuværende tidspunkt 25+ modeller på markedet internationalt, hvoraf også mange kopier har sneget sig ind i de etablerede handelskanaler. Committee on Tactical Combat Casualty Care udarbejder løbende anbefalinger til valg af device på basis af evidens og studier. For nuværende lever kun 10 tourniquet modeller op til anbefalingerne for effektivitet og sikkerhed. Se listen her: https://books.allogy.com/web/tenant/8/books/f94aad5b-78f3-42be-b3de-8e8d63343866/
I Danmark og resten af den vestlige verden er modellen Combat Application Tourniquet (generation 7) den mest udbredte og anvendes, bl.a. af forsvaret, politiet, beredskaber, ambulancer samt i mange akutmodtagelser.
Generelt bør tourniquets kun anskaffes gennem officielle kanaler, da de mange kopier er notorisk kendt for at knække, før blødningskontrol er opnået. Såkaldt “catastrophic failure”. Læs mere om kopierne her:
https://www.rescue-essentials.com/rescue-essentials-blog/beware-fake-cat-tqs/
Videoer
Kilder
[1] Hammett E. The Truth About Tourniquets. N.d. https://firstaidforlife.org.uk/tourniquets/ (accessed May 16, 2023).
[2] National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 9th Edition. 9th ed. Jones & Bartlett Learning; 2019.
[3] Dansk Førstehjælpsråd. Ændringer i uddannelsesplaner 2022. http://xn--frstehjlpsrd-3cbj7x.dk/2021/12/21/aendringer-i-uddannelsesplaner/ (accessed May 16, 2023).
[4] Jørgensen TF, Kofoed LT. Anlæggelse af tourniquet på kamppladsen. Sanitets- & Sundhedsfaglig Instruks 2020. https://fsk-css.dk/CustomerData/Files/Folders/18-filer-til-download/1629_instruks-tse-tourniquer-v3.pdf (accessed May 16, 2023)
[5] C-A-T Resources. CAT – Combat Application T C-A-T Resources ., Ap Servicesourniquet, instructions for use > instruktion for brug. 2021. . https://ap-services.dk/media/4595/instruction-for-use-2021.pdf (accessed May 16, 2023)
[6] TacMed Australia. Arterial Tourniquets 2020. https://tacmed.com.au/wp-content/uploads/2020/07/Arterial-Tourniquets-E-Book-Tacmed-Australia.pdf (accessed May 16, 2023)
[7] Drew B, Bird D, Matteucci M, Keenan S. Tourniquet Conversion: A Recommended Approach in the Prolonged Field Care Setting. Journal of Special Operations Medicine 2015;15:81. https://doi.org/10.55460/IJ9C-6AIF.
[8] Kragh JF, Littrel ML, Jones JA, Walters TJ, Baer DG, Wade CE, et al. Battle Casualty Survival with Emergency Tourniquet Use to Stop Limb Bleeding. J Emerg Med 2011;41:590–7. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2009.07.022.
[9] Scerbo MH, Mumm JP, Gates K, Love JD, Wade CE, Holcomb JB, et al. Safety and Appropriateness of Tourniquets in 105 Civilians. Prehospital Emergency Care 2016;20:712–22. https://doi.org/10.1080/10903127.2016.1182606.
[10] Olivecrona C, Lapidus LJ, Benson L, Blomfeldt R. Tourniquet time affects postoperative complications after knee arthroplasty. Int Orthop 2013;37:827–32. https://doi.org/10.1007/s00264-013-1826-4.
[11] Charlton NP, Goolsby CA, Zideman DA, Maconochie IK, Morley PT, Singletary EM. Appropriate Tourniquet Types in the Pediatric Population: A Systematic Review. Cureus 2021. https://doi.org/10.7759/cureus.14474.
[12] Shertz M. Do commercially available tourniquets work on kids? Crisis Medicine 2020. https://www.crisis-medicine.com/do-commercially-available-tourniquets-work-on-kids/
[13] King DR, Larentzakis A, Ramly EP. Tourniquet use at the Boston Marathon bombing. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2015;78:594–9. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000561.
[14] Cornelissen MP, Brandwijk A, Schoonmade L, Giannakopoulos G, van Oostendorp S, Geeraedts L. The safety and efficacy of improvised tourniquets in life-threatening hemorrhage: a systematic review. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2020;46:531–8. https://doi.org/10.1007/s00068-019-01202-5.