| Case: En 65-årig mand henvender sig i skadestuen med pludselige, kraftige brystsmerter, der stråler til ryggen og mellem skulderbladene. Han er kendt med hypertension og har røget tidligere, men er ellers sund og rask. Ved triagen fremstår han svimmel og meget forkvalmet. Første blodtryk er 178/101, og måling gentages til 147/79 på modsatte arm, hvilket giver en forskel på over 20 mmHg og rejser hurtigt mistanke om aortadissektion. En CT-scanning bekræfter diagnosen; Type A aortadissektion, og patienten overflyttes til Rigshospitalet for akut kirurgisk intervention. |
Mekanismen bag aortadissektion
Aortadissektion er en sjælden, men livstruende tilstand, hvor en rift i aortas inderste lag får blod til at trænge ind mellem lagene i aortavæggen og adskille dem. Aorta, kroppens hovedpulsåre, udspringer fra venstre hjertekammer og forsyner hele kroppen med blod. Aortas karvæg består af tre lag: intima (inderste lag), media (mellemlag) og adventitia (yderste lag). Med alderen svækkes disse lag, og aorta bliver gradvist mindre elastisk. Særligt hjertets bevægelser belaster aorta – især i den øvre og nedre del – hvilket øger risikoen for, at der opstår skade på aortas væg [1,2].
Kronisk forhøjet blodtryk øger belastningen på aorta, og denne øgede belastning på en karvæg, der med tiden er blevet mindre elastisk, kan få inderlaget til at briste. Gennem bristningen trænger blod under højt tryk ud mellem lagene og skaber en dissektion, som i praksis er en falsk kanal langs aorta. Dissektionen kan involvere både de øvre og nedre dele af aorta [3]. Hypertension, rygning, høj alder og mandligt køn er de hyppigste risikofaktorer for aortadissektion [3].
En aortaaneurisme adskiller sig fra dissektionen ved at være en udvidelse af hele aortavæggen, som oftest ses i maveregionen, hvor der dannes en bule eller udposning [2].
Dissektionens omfang afhænger af skadens størrelse og blodtrykket. Den kan sprede sig opad mod hjertet eller nedad mod vitale organer og dermed forstyrre blodforsyningen til flere af kroppens funktioner. Hvis dissektionen brister, kan det forårsage livstruende blødning [4].
Symptomer
Pludseligt indsættende og vedvarende brystsmerter er det hyppigste symptom ved aortadissektion. Smerten beskrives typisk som “uudholdelig,” “skarp,” “rivende” eller “flænsende,” ofte med udstråling fra brystet til mellem skulderbladene samt hals og kæbe [1,2]. Smerten kan ændre placering, efterhånden som dissektionen udvikler sig, og ledsages ofte af kvalme, svimmelhed og almen påvirkning. Nogle patienter oplever synkope, og i sjældne tilfælde er besvimelse det eneste symptom [1,3].
Ledsagende symptomer afhænger af, hvilke blodkar der påvirkes. Involvering af halspulsårerne kan fx føre til stroke-lignende symptomer, mens nedsat blodforsyning til rygmarven kan medføre neurologiske udfald [3,5]. En blodtryksforskel på over 20 mmHg mellem armene eller en svagere puls i den ene arm er en vigtig indikation, da omkring 30 % af patienterne har forskel i puls og blodtryk på grund af påvirkning af aortas sidegrene. Ved mistanke om aortadissektion bør blodtrykket altid måles på begge arme, og forskellene i blodtryk og puls bør dokumenteres separat i patientjournalen [1].
Differentialdiagnoser
Pludselige brystsmerter kan ligne symptomer på andre tilstande som lungeemboli eller pneumothorax, og de udstrålende smerter kan minde om klassiske AKS-symptomer. Der er derfor ingen entydig smerteanamnese, der kan udelukke andre diagnoser. Dog bør pludselige og intense smerter med udstråling mellem skulderbladene altid vække mistanke om aortadissektion [3]. Aortadissektion kan desuden sameksistere med tilstande som akut myokardieinfarkt, hvorfor det er vigtigt altid at overveje mulige samtidige diagnoser.
Hypotension og Kredsløbspåvirkning
Hypotension er et alvorligt tegn ved aortadissektion, da det ofte indikerer en proximal udvidelse med hjertetamponade eller fri/indkapslet ruptur. Ved ruptur lækker blod fra aorta ind i thorax- eller bughulen, hvilket hurtigt fører til massiv blødning og cirkulatorisk kollaps. Indkapslet ruptur kan midlertidigt være selvbegrænsende, men risikoen for livstruende blødning forbliver høj, og begge tilstande kræver akut kirurgisk indgreb [5].
Klassifikation
Aortadissektion klassificeres efter, hvor skaden sker i aorta. Den mest anvendte metode til klassifikation er Stanford-klassifikationen.
Type A-dissektion opstår i den øverste del af aorta, der løber fra hjertet og opad, og udgør cirka 62 % af alle dissektioner. Denne type er den farligste og kræver ofte hurtig operation [2].
Type B-dissektion opstår i den del af aorta, der løber nedad mod maven, og udgør cirka 38 % af tilfældene. Den rammer ofte ældre patienter med kronisk lungesygdom, forhøjet blodtryk eller åreforkalkning. Type B er mindre akut og behandles ofte medicinsk [2].
Den øvre del (Type A) er altså mere livstruende end den nedre del (Type B), hvilket betyder, at behandlingen af de to typer kan være meget forskellig [2].
D-dimer
D-dimer er en hyppigt anvendt blodprøve, da D-dimer næsten altid er forhøjet ved aortadissektion. Hvis D-dimer-niveauet er normalt, er der gode chancer for, at patienten ikke har aortadissektion. D-dimer kan dog ikke sikkert udelukke aortadissektion, hvorfor blodprøvesvaret ikke kan stå alene [2].
Behandling og sygepleje
Sygepleje til patienter med aortadissektion kræver både psykisk støtte og effektiv smertelindring. Tilstanden opstår ofte pludseligt med voldsomme smerter, hvilket kan være meget angstfremkaldende. Sygeplejersken bør skabe et roligt miljø og forklare behandlingsforløbet på en forståelig måde for at reducere patientens frygt. Ved at lytte til patientens bekymringer kan man skabe tryghed, mens smertelindring er vigtig både for komfort og for at forhindre stress, som kan øge blodtrykket og forværre tilstanden [3].
Behandlingen afhænger af dissektionstypen. Type A-dissektion kræver typisk akut kirurgi, hvor man rekonstruerer aorta ved enten at fjerne det dissekerede segment og erstatte det med en syntetisk rørprotese, og i nogle tilfælde rekonstruerer den beskadigede aortaklap. Operationen kan indebære midlertidig standsning af blodgennemstrømningen, mens den øvre del af aorta erstattes, og blodcirkulationen omdirigeres via en hjerte-lungemaskine (ECMO) [1,2]. Ved aortadissektion er det afgørende at sænke blodtrykket for at reducere belastningen på aortavæggen og forhindre yderligere dissektion eller ruptur. Blodtrykket holdes typisk lavt med målet om at opretholde et systolisk blodtryk på 110-120 mmHg afhængigt af situationen [6].
Allerede ved mistanke om aortadissektion bør man tænke på præoperativ sygepleje, som inkluderer:
- Hyppig kontrol af vitalparametre og kontinuerlig overvågning for at opdage forværring.
- Sørge for, at patienten er fastende, og sikre nødvendige tests såsom blodprøver (inkl. Type & BAC) og EKG.
- Effektiv smertelindring, da stærke smerter kan forværre tilstanden.
- Holde patienten komfortabelt lejret og i ro, fx i semi-Fowler-leje (hovedgærdet hævet 30-45 grader) for at lette vejrtrækningen og reducere belastningen på hjertet.
Ved type A-dissektion bør blodprodukter være klar på stuen, og overflytning til en karkirurgisk afdeling sker som regel med lægeledsagelse og blod i beredskab.
Ved type B-dissektion starter behandlingen ofte medicinsk med blodtrykskontrol og observation, og patienten indlægges typisk i kardiologisk regi. Livsstilsændringer som rygestop og behandling af hypertension er afgørende for langsigtet forebyggelse [4,6].
Pårørende
Involvering af pårørende er vigtig, da tilstanden kan være livstruende. Pårørende bør informeres og inddrages tidligt i forløbet. Dette kan hjælpe med at lette presset på patienten og skabe en følelse af støtte i en kritisk situation [5,6].
Prognose
Prognosen for patienter med aortadissektion er alvorlig. Omtrent 20 % dør, før de når hospitalet. Uden behandling er dødeligheden cirka 1-2 % per time efter symptomdebut, og uden kirurgi overstiger dødeligheden 50 % efter en måned. For patienter, der modtager behandling, er hospitalsdødeligheden omkring 20 % for type A-dissektion og 10 % for type B-dissektion [1].
Kildeliste
1. Aortic Dissection. In: MSD Manual Consumer Version [Internet]. Available from: https://www.msdmanuals.com/home/heart-and-blood-vessel-disorders/aneurysms-and-aortic-dissection/aortic-dissection
2. Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, et al. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
3. Beebe RW, Myers JB, eds. AMLS: Advanced Medical Life Support. 4th ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning; 2022.
4. Nienaber CA, Clough RE. Aortic Dissection: Pathogenesis, Diagnosis and Therapy. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441963/
5. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Cardiovasc Pathol. 2013;22(3):153-158. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3406274/
6. Dansk Cardiologisk Selskab. Aorta [Internet]. Available from: https://www.cardio.dk/aorta