Baggrund
Synkope er fagsprog for besvimelse. Under en synkope oplever patienten et kortvarigt og forbigående tab af bevidsthed på grund af nedsat blodtilførsel til hjernen. Når patienten ligger ned, er det lave blodtryk tilstrækkeligt til at sikre blodforsyning til hjernen, og den besvimede kommer relativt hurtigt til bevidsthed igen [1]. Hvis patienten ikke mister bevidstheden helt, kaldes det en nærsynkope eller nærbesvimelse [2].”
Årsagerne til besvimelse kan være mange; fx væskemangel, en ubehagelig oplevelse, smerte, lavt blodtryk, langsom puls (bradykardi), svigt af hjertets pumpefunktion, bivirkninger til medicin – især vanddrivende og blodtrykssænkende medicin samt visse midler mod depression og psykoser [3].
Synkoper kan inddeles i tre hovedkategorier
– Vasovagal synkope : 50-60 %
– Kardial årsag: 10-40 %
– Neurologisk årsag: 0-4 %
Synkope af ukendt årsag forekommer i op til 30 % af tilfældene [4].
Det antages, at synkopetilfælde udgør 3-5% af alle skadestuehenvendelser og 1-3% af alle indlæggelser. Det skønnes endvidere, at omkring 50% af patienterne forbliver udiagnosticerede [5]. Synkoper er hyppige også for indlagte patienter. F.eks. oplevede ortopædkirurgisk afdeling på FRH, at ca. hver tredje patient nærbesvimede eller synkoperede, når de trådte ud af sengen få timer efter en hofte- eller knæoperation [6]. Nogle oplever symptomer, som varsler, at de skal til at besvime – f. eks. svimmelhed, kvalme, svedudbrud, og at det sortner for øjnene i flere minutter, før de falder om. Andre har ingen forudgående symptomer [7].
Mortalitet og risiko
Mortalitetsraten efter en måned afhænger af årsagen og komorbiditet og varierer i litteraturen, men kan være næsten 5% [5]. De fleste tilfælde af besvimelse er som udgangspunkt, helt ufarlige og har fredelig prognose. Høj alder og hjertesygdom er nogle af de mere bekymrende tilstande, når det kommer til at forudse mortalitet efter synkopetilfælde. Til kontrast ses ingen særlig risiko for død forbundet med vasovagale tilfælde [8].
Patienten, der oplever et pludseligt tab af bevidsthed, er i høj risiko for at pådrage sig fysiske skader (15-45%) i forbindelse med faldet [8]. Specielt hovedtraumer og kæbefrakturer er hyppige i forbindelse med tab af bevidsthed, men også hofte/bækkenfrakturer ses hos de ældre patienter.
Forveksling med epileptiske krampetilfælde
Patienten kan udvise symptomer, der kan skabe forvirring, da man normalt forbinder dem med epileptiske anfald; som krampelignende bevægelser, samt i sjældne tilfælde tungebid og ufrivillig vandafgang [7].
Tungebid latteralt (på siden af tungen) er typisk ved epileptiske kramper (20-30%), hvor tungebid på spidsen/hen over tungen er typisk for synkoper, fordi patienten falder forover og rammer med kæben, der så lukker hårdt om tungen [2,9]. I et studie har man påvist, at der kan fremkaldes synkope hos alle yngre personer, og at der i næsten alle tilfælde er ledsagende kloniske/toniske kramper [5]. Dog er kramperne typisk kortvarige og ikke efterfulgt af en post-iktal fase, som ses ved epilepsi [2].
Den initielle kontakt & livstruende tilstande
Patienter, der har oplevet en synkope, er kun sjældent ustabile eller kritiske. Der er dog nogle differentialdiagnoser og symptomer, der bør overvejes hurtigt i den akutte fase, da disse kan være livstruende [2].
Dyspnø/vejrtrækningsbesvær, tænk mulig lungeemboli.
Ondt i maven? tænk intraabdominal blødning, fx ruptur af organ, rumperet aortaaneurisme eller graviditet uden for livmoderen.
Stærk hovedpine? tænk hjerneblødning (SAH, subaraknoidal blødning).
Brystsmerter? eller flere tilfælde af synkope den samme dag; tænk kardiogen årsag eller shock.
Konfusion/påvirket bevidsthed/kognition? Tænk at patienten kan være post-iktal efter kramper, forgiftning, delirium eller neuroinfektion [2].
Anamnese
Med til vurderingen af den synkoperede patient hører en god anamnese for at skelne imellem de forskellige årsager.
Før anfaldet
Hvordan havde patienten det op til sin synkope? Hvad lavede patienten (tænk triggere som ubehag, smerte, blodprøvetagning o.lign)? Kunne patienten mærke, at han/hun var ved at besvime? Typisk er synkoper udløst af årsager fra hjertet uden varsel, hvor vasovagale tilfælde tit er forudgået af ubehag/andre symptomer. Alvorlige tilstande som rumperet aortaaneurisme kan være forudgået af mave eller rygsmerter og SAH, kan også vise sig ved hovedpine før synkopen [2].
Under anfaldet
Var patienten ved bevidsthed ummidelbart før pateinten faldt om? Nåede patienten at tage fra i faldet? Åbne eller lukkede øjne, og var der unormale øjenbevægelser, fx øjendrejning? Var der bevægelser (kramper?) og var de symetriske eller asymetriske? Ufrivilig vandafgang og/eller tungebid? Hvor længe var patienten ukontaktbar? Varighed er vigtig, da vasovagale tilfælde eller kardiogene synkoper oftest er kortvarige, modsat et epileptisk anfald, der typisk er længerevarende (2-3 minutter) og oftest efterfølges af en post-iktal fase [2].
Efter anfaldet
Kom patienten til sig selv igen umiddelbart efter? var patienten konfus eller post-iktal? Er det sket før, og hvor tit?
SAMPLER
Et spørge-redskab, ledsaget af ABCDE til modtagelse af enhver patient, da man typisk vil fange flere detaljer, man ellers kunne overse, da man kommer omkring hele patienten på hurtig vis. Her eksemplificeret med ugangspunkt i den synkoperede patient
| Signs and symptoms | Havde du nogle symptomer op til, og hvordan har du det nu, har du brystsmerter eller ondt i hovedet? |
| Allergies | Er der noget, du ikke kan tåle (noget, vi kan komme til at udsætte dig for; plaster, latex mm.) |
| Medication | Tager du noget medicin? fx antiarytmika, blodtrykssænkende medicin eller blodfortyndende? |
| Past medical history | Fejler du noget med fx hjertet, eller lider du af sygdomme som epilepsi? Har du pacemaker? |
| Last meal | Mad og drikke vaner? har du drukket nok væske i dag? (eller har patienten drukket alkohol?) |
| Events | Skete der noget op til, eller lavede du noget særligt? |
| Risk | Høj alder, tidlig død i familien (obs arvelig disposition). |
Undersøgelser
Det er en god ide at tage en venøs gas (Laktat stigning – mulige kramper? blodsukker, elektrolytter mm.) [2]
EKG bør være obligatorisk på alle besvimede patienter for at udelukke kardiogen årsag, da disse patienter har den højeste mortalitet [10]. Ved mistanke om kardiel årsag indlægges patienten ofte til 1-2 dages telemetri på hjerteafdelingen. Af signifikante EKG forandringer kan nævnes taky -eller bradyarytmi og iskæmi (STEMI), og særligt for unge patienter følgende tilstande (med udgangspunkt i Amal Mattu’s forlæsning, man finder under denne gennemgang) [2]:
| 1. Hypertrofisk kardiomyopati (fortykket hjerte), Sygdommen kan give hjerterytmeforstyrrelser og er blandt de hyppigste årsager til pludselig hjertedød blandt sportsfolk [11]). Viser typisk high voltage og smalle komplekser særligt i I, avl, v5, v6 [2]. |  |
| 2. Brugada syndrom – en forstyrrelse i ledningssystemet i hjertet. Syndromet kan føre til anfald med alvorlig forstyrrelse af hjerterytmen, besvimelse, og i værste fald pludselig død [12]. Se efter nedadvendende ST-elevationer i V1-V2 [2]. |  |
| 3. Wolff-Parkinson-White syndrom – Ved WPW er man født med en eller flere ekstra ledningsbaner imellem for- og hjertekamrene. Det kan give anfald med hurtig puls på 150-250 slag pr. minut13. Se efter kort PR interval samt delta-tak i alle afledninger [2]. |  |
| 4. Forlænget QTc. Kan være arveligt eller erhvervet. Arveligt skyldes gendefekt i de gener, der styrer det elektriske signal. Erhvervet skyldes som regel bivirkning til medicin. Syndromet kan medføre anfald af hurtig hjerterytme, synkope/nærsynkope og hjertestop. Der ses forlænget afstanden mellem Q-takken og T-takken [14]. |  |
Take-home message
Synkoper er oftest en fredelig hændelse, men kan have alvorligere underliggende tilstand som årsag. Husk altid en grundig anamnese (og husk EKG!).
Mange synkoper i akutmodtagelserne kan forbygges, fx ved at patienten ligger ned under blodprøvetagning, anlæggelse af lokalbedøvelse kan skærmes med den ene hånd, så patienten ikke ser nålen og indstikket osv. Det er altid en god ide at snakke med patienten om det på forhånd; “har du problemer med nåle eller lign”, så patienten kan distraheres via samtale eller musik.
Syncope simplified med Dr. David Carr er en af de bedste podcasts, der er lavet om synkoper, og kommer med en lang række gode råd, og går samtidigt i dybden med de mange mekanismer.
Læs deres fulde gennemgang: https://emergencymedicinecases.com/syncope-simplified/
Se Amal Mattu’s meget anbefalelsesværdige forlæsning, Fainting Dead Away – Cardiogenic Syncope, der refereres til i afsnittet om EKG optagelse.
Kilder
[1] Christensen J. Besvimelse – Patienthåndbogen på sundhed.dk 2022. https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hjerte-og-blodkar/sygdomme/oevrige-tilstande/besvimelse/ (accessed April 24, 2023).
[2] Møller MH, Barfod C, Laursen CB. Den akutte patient. 4th ed. Munksgaard; 2019. P.
[3] Besvimelse | Aleris n.d. https://www.aleris.dk/hospital/neurologi/besvimelse/ (accessed April 24, 2023).
[4] Lassen JF, Christensen B. Synkope – Lægehåndbogen på sundhed.dk 2023. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/generelt/symptomer-og-tegn/synkope/ (accessed April 24, 2023).
[5] Mehlsen J, Mehlsen A-B. Udredning og behandling af reflekssynkoper | Ugeskriftet.dk 2008. https://ugeskriftet.dk/videnskab/udredning-og-behandling-af-reflekssynkoper (accessed April 24, 2023).
[6] Besvimelse er kroppens forsvar. Bispebjerg Hospital n.d. https://www.bispebjerghospital.dk/presse-og-nyt/viden/temaer/naar-nervesystemet-gaar-i-selvsving/Sider/Besvimelse-er-kroppens-forsvar.aspx (accessed April 24, 2023).
[7] Gentofte Hospital. Besvimelser n.d. https://www.gentoftehospital.dk/undersoegelse-og-behandling/find-undersoegelse-og-behandling/Sider/Besvimelser-22129.aspx (accessed April 24, 2023).
[8] Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice: Volume – 1&2. 9th ed. Elsevier; 2017. p. 115-122.
[9] BENBADIS SR. The Value of Tongue Laceration in the Diagnosis of Blackouts. Am Fam Physician 2004;70:1757–8.
[10] Mattu A. Syncope: Pearls and Pitfalls in ED Evaluation. University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland 2014. https://www.ucsfcme.com/2014/MEM14002/slides/09.MATTU_Syncope.pdf (accessed April 24, 2023).
[11] Kjærgaard J, Christensen B. Hypertrofisk kardiomyopati – Lægehåndbogen på sundhed.dk 2021. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hjerte-kar/tilstande-og-sygdomme/hjertemuskelsygdom/kardiomyopati-hypertrofisk/ (accessed April 24, 2023).
[12] Lassen JF. Brugadas syndrom – Patienthåndbogen på sundhed.dk 2023. https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hjerte-og-blodkar/sygdomme/hjertearytmier/brugada-syndrom/ (accessed April 24, 2023).
[13] Lassen JF. Wolff-Parkinson-White syndrom – Patienthåndbogen på sundhed.dk 2023. https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hjerte-og-blodkar/sygdomme/hjertearytmier/wolff-parkinson-white-syndrom/ (accessed April 24, 2023).
[14] Hjerteforeningen. Langt QT-syndrom | Langt QT 2019. https://hjerteforeningen.dk/min-hjerte-kar-sygdom/langt-qt-syndrom/ (accessed April 24, 2023).