Rabdomyolyse under murbrokkerne. Den 7. september 1940 indledte det tyske Luftwaffe daglige bombardementer af London. Titusinder af civile blev dræbt, og over en million hjem blev ødelagt. I tiden efter bemærkede lægerne en ny type af nyresvigt hos patienter, der var reddet ud af ruinerne. Patienten havde typisk været begravet i flere timer og havde været klemt under murbrokkerne. Fælles for patienterne var, at de var i god stand ved indlæggelsestidspunktet, men alle døde inden for en uge trods behandling for shock [1].
Baggrund
Rabdomyolyse er en potentielt livstruende tilstand, der karakteriseres ved skade på muskelvæv og frigivelse af muskelcelleindhold til blodbanen (bl.a myoglobin, kreatininkinase og elektrolytter). Tilstandens sværhedsgrad svinger fra den næsten upåvirkede patient til patienten i livsfare pga. elektrolytforstyrrelser og akut nyresvigt [2].
Et studie viste, at 46% ud af 475 indlagte patienter med rabdomyolyse havde nyresvigt i varierende grad [3]. Forekomsten er særligt høj blandt traumepatienter samt stof -og alkoholmisbrugere [3]. Årsagerne til nyrepåvirkningen menes at være et resultat af flere faktorer som vasokonstriktion, der påvirker nyrernes blodgennemstrømning, obstruktion pga. formationer af myoglobin i nyrernes kanaler samt hypovolæmi [2].
Årsager til rabdomyolyse
Rabdomyolyse ses, bl.a. ved:
- Traumepatienter fra færdselsuheld eller jordskælv er i høj risiko for at udvikle crush- og kompartmentsyndrom og deraf rabdomyolyse.
- Bevidstløse patienter, der har ligget stille længe (fx pga. stof- og alkoholpåvirkning).
- Den ældre patient, der er faldet i eget hjem og har ligget immobil på gulvet pga. fx hoftefraktur.
- Patienten med langvarige kramper (status epilepticus).
- Frakturer i underekstremiteterne.
- Elektrisk stød.
- Højt muskelarbejde – utrænede soldater og fitnessudøvere (crossfit konkurrencer og marathonløb i vamt miljø).
- Ved svære infektioner (sepsis) [2,4].
- Brandsårspatienter, der er i høj risiko for at udvikle rabdomyolyse og har højere risiko for at udvikle nyresvigt end ikke-brandsårspatienter [5].
Symptomer
De klassiske symptomer
Nedsat muskelkraft, muskelsmerter eller ømhed og hævelse. De hyppigst involverede muskelgrupper er lårene, læggene og lænden. Urin kan blive mørk rød-brun/colafarvet pga. høje niveauer af rød-pigmentet myoglobin [2,4].
De mere uspecifikke symptomer kan være:
Utilpashed, feber, kvalme og opkastning.
Mange patienter har ikke karakteristiske symptomer, og kun 50% har muskelsmerter og muskelsvaghed. Andre har slet ingen symptomer, og diagnosen stilles primært på basis af biokemi. Muskelhævelse kan vise sig sent i forløbet [2].
Særligt vedr. børn
Børn med rabdomyolyse kan mangle flere af de klassiske symptomer. Muskelsmerter og svaghed forekommer hos de fleste pædiatriske patienter, men mørk urin har vist sig kun at være tilfældet i så få som 5% af tilfældene [2,6].
Livstruende symptomer
Rabdomyolyse kan udvikle sig til en livstruende tilstand ved forstyrrelse af elektrolytbalancen (fx hyperkaliæmi), som kan føre til hjerterytmeforstyrrelser og hjertestop [7]. I sjældne tilfælde ses koagulationsforstyrrelsen DIC (dissemineret intravaskulær koagulation) – en akut tilstand, hvor små og mellemstore blodpropper dannes i flere dele af kroppen samtidig [8].
Hyperkaliæmi
Hyperkaliæmi er den farligste konsekvens af rabdomyolyse og kræver hurtig intervention. Svær hyperkaliæmi opstår som følge af frisættelse af kalium fra cellerne ved omfattende vævsskade. Kalium elimineres normalt af nyrerne, men evnen til at udskille kalium påvirkes ved svært nedsat nyrefunktion. Kalium er i høje koncentrationer giftig for hjertet, da cellerne i hjertemuskulaturen påvirkes [2,12].
Hyperkaliæmi EKG forandringer
Hypovolæmi
Ved rabdomyolyse bevæger væske sig fra blodbanen ud i det ødelagte muskelvæv og kan forårsage hypovolæmi [2]. Dette skifte i væskevolumens placering kan over tid flytte meget store mængder væske i kroppen (op til 15L) og kan forværre det akutte nyresvigt [10].
Behandling af rabdomyolyse
Behandling opstartes tidligt og stiler mod:
- Behandling af den udløsende årsag (traume, kompartmentsyndrom samt komplicerende faktorer, der kan forværre nyresvigt (f.eks. sepsis) [11].
- Væskeresuscitation, som er grundelementet i behandlingen og erstatter væsketabet fra blodbanen, som er optaget i de beskadigede muskler [11]. Patienter med komorbiditeter kræver tæt monitorering for at forebygge overhydrering. Det kan være nødvendigt at anlægge kateter tidligt for at overvåge urinproduktionen og væskebalancen [12].
- Korrektion og monitorering af elektrolytforstyrrelser.
- Der er ingen evidens for anvendelsen af diuretika som furosemid, da ingen studier har vist en gavnlig effekt for patienter med rabdomyolyse [2].
Oplagte sygeplejeinterventioner i den akutte fase:
– Stor IV adgang
– Arteriel eller venøs blodgas + Blodprøver inkl. kreatininkinase (CK) og evt myoglobin.
– IV væske & tidlig anlæggelse af KAD for monitorering af væskebalance og urinprøver (fx ved hyponatriæmi; u-osmolalitet, u-Na og u-urat, der kan være vigtige for valg af væske i det lange forløb).
– Tidlig tryksårsprofylakse
Link til behandlingsalgoritme, Dansk selskab for akutmedicin
Biokemi
Kreatinkinase (CK)
Diagnosen stilles pålideligt ved måling af kreatinkinase (CK), da forhøjede niveauer er kendetegnende ved rabdomyolyse. CK har en halveringstid på 1,5 dag og stiger inden for de første 12 timer. CK topper typisk efter 3 dage og normaliseres 5 dage efter skaden [2].
Myoglobin
Tidligere blev myoglobin anvendt i diagnosticering af rabdomyolyse, men myoglobin har en serumhalveringstid på kun 1 til 3 timer og er fuldstændigt fraværende efter 24 timer. Det korte vindue gør blodprøven upålidelig, da den kun kan anvendes tidligt i forløbet [2].
Urinstix
Test af urin ved rabdomyolyse kan tidligt i forløbet være positiv for blod, men studier har vist, at dette er en uberegnelig undersøgelse og ofte fraværende ved rabdomyolyse [13].
Prognose
Når rabdomyolyse opdages og behandles tidligt, er prognosen og langtidsoverlevelsen ofte god, og patienter med nyresvigt vil ofte opnå fuld nyrefunktion igen.
Dødeligheden varierer i litteraturen, men ofte ses øget mortalitet ved en kombination af komorbiditeter og euforiserende stoffer. Undtagelsesvist er svær hyperkaliæmi og de mere sjældne komplikationer som DIC forbundet med høj mortalitet [2].
Kilder
[1] Turner N. Bombs, earthquakes and rhabdomyolysis. History of Nephrology The History of Nephrology Dialysis and Transplantation in Random Bite-Sized Chunks 2010.
[2] Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice: Volume – 1&2. 9th ed. Elsevier; 2017.
[3] Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis. Medicine 2005;84:377–85. https://doi.org/10.1097/01.md.0000188565.48918.41.
[4] Stanley M, Chippa V, Aeddula NR, Rodriguez BSQ, Adigun R. Rhabdomyolysis. Statpearls 2023.
[5] Ko A, Song J, Golovko G, El Ayadi A, Ozhathil DK, Wermine K, et al. Higher risk of acute kidney injury and death with rhabdomyolysis in severely burned patients. Surgery 2022;171:1412–6. https://doi.org/10.1016/j.surg.2021.09.029.
[6] Lim YS, Cho H, Lee ST, Lee Y. Acute kidney injury in pediatric patients with rhabdomyolysis. Korean J Pediatr 2018;61:95–100. https://doi.org/10.3345/kjp.2018.61.3.95.
[7] Sauret JM, Marinides G, Wang GK. Rhabdomyolysis. Am Fam Physician 2002;65:907–12.
[8] Kampmann P. Dissemineret intravaskulær koagulation. Patienthåndbogen, SundhedDk 2022.
[9] Egfjord M, Christensen JH. Hyperkaliæmi. ProMedicin 2021.
[10] Scalco RS, Snoeck M, Quinlivan R, Treves S, Laforét P, Jungbluth H, et al. Exertional rhabdomyolysis: physiological response or manifestation of an underlying myopathy? BMJ Open Sport Exerc Med 2016;2:e000151. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2016-000151.
[11] Olesen ETB, Sarwary MH, Taasti LMH. Rhabdomyolyse, forebyggelse af akut nyresvigt. Region Hovedstaden, VIP Instruks 2022.
[12] Tintinalli JE. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. 2019.
[13] Alhadi SA, Ruegner R, Snowden B, Hendey GW. Urinalysis is an inadequate screen for rhabdomyolysis. Am J Emerg Med 2014;32:260–2. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2013.10.045.