Introduktion
Pneumothorax er en tilstand, hvor luft opstår i hulrummet (pleurahulen) imellem de to lungehinder. Lungen holder sig normalt udfoldet ved hjælp af et let negativt tryk imellem de to lungehinder, men opstår der luft mellem hinderne, påvirkes lungens elasticitet og evne til at udvide sig. Resultatet kan være sammenklapning af en del eller hele lungen. Tilstanden kan være fredelig, men ved bl.a. thoraxtraumer kan tilstanden udvikle sig livstruende [1,2]. Dette overblik omfatter de forskellige typer af pneumothorax og i afsnittet, om trykpneumothorax opsummeres de nyeste anbefalinger.
Spontan pneumothorax (primær og sekundær)
Primær spontan pneumothorax opstår ofte på grund af bristning af små blærer (blebs) på overfladen af lungen og påvirker typisk unge raske individer, især høje og slanke mænd. Rygning øger risikoen, og mænd rammes langt hyppigere end kvinder [1–4].
Fig 1. Pneumothorax
Luftlækage i pleurahulen mellem lungehinderne, der bryder lungens vedhæftning og medfører sammenklapning af lungen
Sekundær spontan pneumothorax forekommer primært hos patienter med lungesygdomme som lungecancer, KOL, cystisk fibrose eller astma. Pneumothorax efter medicinske indgreb kaldes iatrogen pneumothorax [2,3]. Diagnosen stilles normalt ved røntgenundersøgelser, men ultralyd kan også anvendes [2].
Symptomer på spontan pneumothorax inkluderer smerter i brystet i den ene side, ubehag, hurtig puls, hoste og åndedrætsbesvær [2,3]. Stetoskopi kan vise nedsat eller ingen respirationslyd, men små sammenfald er ikke altid tydelige. EKG-forandringer, især ved venstresidig pneumothorax, kan vise aksedeviation, negative T-takker og reduceret QRS-amplitude [5].
Behandling af spontan pneumothorax indebærer overvågning på hospitalet og røntgenkontrol efter 12 timer for mindre tilfælde [2]. Ved større tilfælde eller forværring anlægges pleuradræn. Hvis patienten udskrives, pålægges ofte restriktioner, f.eks. vedrørende flyvning [1].
Traumatisk pneumothorax
Pneumothorax kan opstå efter penetrerende eller stumpe thoraxtraumer, såsom ved trafikulykker eller vold [6,7]. Skader varierer fra ribbensbrud til alvorlige skader på lunger, bronkier, store blodkar og hjertet, med en dødelighed på 20-25% for polytraumatiserede patienter [7]. Børn har lavere risiko pga. brystkassens elasticitet, mens personer over 65 har femdoblet risiko for død ved multiple ribbensbrud [8].
Ved modtagelse af traumepatienter er en grundig thoraxundersøgelse afgørende. Ved visuel inspektion undersøges brystkassen for synlige skader, asymmetrier og deformationer, mens huden undersøges for subkutan emfysem, blå mærker og tegn på penetrerende skader. Ved stetoskopi auskulteres for nedsat luftskifte. Palpation af thorax identificerer ømhed, knogledeformiteter og krepitation, mens halsvenestase og tracheaforskydning kan indikere trykpneumothorax [9,10].
Åben pneumothorax
Fig 2. Åben pneumothorax
Åben skade på thorax, der tillader luft at trænge ind i pleurahulen, hvilket forstyrrer det negative tryk og kan forårsage sammenklapning af lungen
Penetrerende traumer som knivstik og skudsår kan forårsage åben pneumothorax, hvor luft trækkes ind i pleurahulen under indånding gennem det åbne sår [9]. Lyde og bobler kan i nogle tilfælde ses og høres, hvorfor skaden omtales som et “sucking chest wound” [9,11]. Åben pneumothorax involverer næsten altid skade på den underliggende lunge med mulig luftlækage til følge, hvilket kan udvikle sig til trykpneumothorax, selvom den ydre skade forsegles [9].
Den akutte behandling er anlæggelse af en ventilforbinding som HyFin® eller SAM®, der tillader luft at slippe ud, mens luft forhindres i at trænge ind. En ventilforbinding kan improviseres med plastfolie eller alutæppe, der tapes på 3 sider [9,11]. Patienten skal overvåges nøje efter anlæggelse for forværring, da forbindingen så bør lettes midlertidigt. Ved manglende bedring eller forværring kan patienten have udviklet trykpneumothorax [10].
Fig 3. Chest seal/Ventilforbinding
Forbinding med envejsventil, der tillader luft i at undslippe pleurahulen. Kan improvseres ved brug af plastfilm eller lign, der tapes på 3 sider.
Trykpneumothorax
Trykpneumothorax er en akut og potentielt livstruende tilstand, hvor luft siver ud i pleurahulen, uden mulighed for at komme ud igen, og skaber et gradvist stigende overtryk omkring den kollapsede lunge. Trachea og mediastinum (bindevævsrummet mellem de to lunger, der indeholder hjertet) forskydes sidelæns mod den raske lunge, der også påvirkes. Forskydningen påvirker bl.a. hjertets funktion og det venøse tilbageløb til hjertet, da vena cava komprimeres og kinker [9,10].
Fig 4. Trykpneumothorax
Gradvis akkumulering af overtryk i pleurahulen, der komprimerer & forskyder lungevævet, hjertet og store kar. I værste tilfælde fører tilstanden til shock og hjertestop
Ubehandlet kan trykpneumothorax føre til kardiovaskulært kollaps, hypoxi og hjertestop [11]. Tilstanden kan opstå ved alle typer pneumothorax, men ses primært hos patienter med thoraxtraumer og patienter behandlet med overtryksventilation, fx via respirator [12]. Spontan pneumothorax fører sjældent i sig selv til trykpneumothorax, og risikoen for livstruende udvikling er ikke større end hos patienterne med fredelig, spontan pneumothorax [13–15].
Symptomer på trykpneumothorax
Symptomerne varierer alt efter patientens tilstand og graden af trykpneumothorax. Indledningsvis oplever patienten angst og ubehag, brystsmerter og åndenød. Ved forværring viser patienten øget agitation, takypnø, dyspnø, og i alvorlige tilfælde cyanose og apnø [11,16]. Symptomerne udvikler sig ofte forskelligt, alt efter om patienten trækker vejret selv, eller behandles med overtryksventilation, fx. via respirator. Overtryksventilerede patienter udvikler pludseligt blodtryksfald, respiratorisk svigt og shock, og ubehandlet kan tilstanden hurtigt føre til hjertestop. Patienten, der trækker vejret uassisteret, udvikler mere gradvist vejrtrækningsbesvær, men kompenserer typisk cirkulatorisk uden blodtryksfald og udvikler kun sjældent hjertestop [16]. Forskydning af trachea kan være et sentegn, men sker primært under sternum, hvorfor det også anbefales at palpere trachea lige over sternum [17]. Halsvenestase ses i få tilfælde [16].
Akut aflastning af trykpneumothorax
Den definitive behandling indebærer anlæggelse af et pleuradræn, men det livstruende overtryk kan aflastes via nåledekompression. Nåledekompression er bredt anbefalet som førstelinjebehandling, men har været meget omdiskuteret, da traditionelle metoder, som aflastning med et perifært venekateter, ofte er forbundet med lav success rate [18].
Indikation for aflastning af trykpneumothorax
- Forværret respiration eller svær ventilation med ventilationsballon
- Ensidigt nedsat eller manglede respirationslyde
- Hæmodynamisk påvirket (Systolisk blodtryk mindre end 90 mmHg) [10]
Indstikssted for aflastning af trykpneumothorax
Generelt anbefales 2. intercostalrum ved overkanten af det tredje ribben midtclaviculært. Alternativt anbefales også aflastning i 5. Intercostalrum i den forreste axillærlinje (fig 5.) ifølge nyere retningslinjer, da denne placering har vist sig mere effektiv i studier, og reducerer risikoen for skade på vitale strukturer [10]. Der stikkes altid ind lige over ribbenet og vinkelret på brystkassen for at undgå læsion af arterier og nerver, der ligger eksponeret på undersiden af ribbenet [10].
Fig 5. Indstikssted for nåledekompression Sideview 5. Intercostalrum
Valg af nål
Den traditionelle anbefaling er at anvende et stort pvk til aflastning, men metoden er aldrig valideret, og flere studier har vist lav succesrate. Manglende effekt skyldes oftest for kort nålelængde, da afstanden ind til pleurahulen i 2. intercostalrum ofte er længere end 5 cm [19,20], men skyldes også displacering, kink og obstruktion af kateteret [18].
Et studie af traumepatienter med trykpneumothorax viste, at dekompression med en 5 cm nål kun lykkedes i 41% af tilfældene, mens en længde på 8 cm øgede succesraten til 83% [21]. Til sammenligning er et alm grønt pvk 3,5 cm langt og ekstra lange 5 cm.
Med baggrund i disse fund anbefaler flere nye retningslinjer og organisationer nu dekompressionsnåle med en længde på 8 cm. Dekompressionsnåle findes typisk i to tykkelser, 14ga eller den større 10ga. 10ga har vist sig dobbelt så effektiv ved samtidig blødning i pleurahulen, da det ikke i samme grad obstrueres af blod [22]. Dekompressionsnåle findes nu på mange ambulancer og specialiserede intensivafdelinger.
Fig 6. Dekompressionsnål
Nål designet til at aflaste trykpneumothorax. Er med baggrund i studier 8 cm lang og har vist sig langt mere effektiv end et PVK.
Andre tilstande
Hæmothorax
Fig 7. Hæmothorax
Blødning i pleurahulen, der får lungen til at kollapse
Hæmothorax er en blødning i pleurahulen. Hæmothorax er ofte et resultat af penetrerende traumer, der har beskadiget større blodkar, men kan også skyldes stumpe traumer. Ved mere end 1500 ml blodtab i pleurahulen er der tale om massiv hæmothorax. En massiv hæmothorax bør forventes ved shocktilstand, nedsat luftskifte og dæmpning ved perkussion [9]. Den akutte behandling består af samtidig anlæggelse af pleuradræn for at evakuere blodet samt blodtransfusion for korrektion af hypovolæmi. Pga risiko for at store blodkar er beskadiget, er der ofte behov for thoraxkirurgi [9].
Flail chest
Fig 8. Flail Chest
Flere ribbensbrud, hvor en del af brystvæggen bliver løsrevet fra resten, hvilket resulterer i paradoksal bevægelse under vejrtrækning.
Flail chest opstår, når et segment af thoraxvæggen løsnes fra resten af brystkassen pga multiple ribbensbrud (to eller flere ribben med flere brud), men kan også ske ved separation af et enkelt ribben. Det løsnede segment kan fremstå med modsatrettede thoraxbevægelser, hvor det beskadigede område trækkes ind ved inspiration, mens brystkassen udvider sig, og omvendt ved expiration [9].
Lungekontusion ses ofte ved multiple ribbensbrud, hvor blod og væske ansamles i lungevævet. Tilstanden kan gradvist udvikle sig til livstruende hypoxi. Lungekontusion kan især hos yngre patienter ses uden flail chest eller brud [9].
Flail chest mistænkes ved abnorme thoraxbevægelser samt krepitation ved palpation af ribbenene. Den akutte behandling tilsigter at undgå hypoxi, sikre tilstrækkelig vejrtrækning samt smertelindring. I alvorlige tilfælde kan intubation, pleuradræn og thoraxkirurgi være nødvendigt [9].
Links
Vejledning til behandling af pneumothorax – National Behandlingsvejledning (NBV)
Pleuradræn – Dansk Lungemedicinsk Selskab
Nåledekompression, vejledning – Region Sjælland
Kilder
[1] Rigshospitalet. Pneumothorax. Afdeling for Hjerte- Og Lungekirurgi, Patientinformation n.d. https://www.rigshospitalet.dk/undersoegelse-og-behandling/find-undersoegelse-og-behandling/Sider/Pneumothorax-30971.aspx (accessed December 9, 2023).
[2] Dansk Thoraxkirurgisk Selskab. Vejledning til behandling af pneumothorax, NATIONAL BEHANDLINGSVEJLEDNING (NBV) 2018. https://thoraxkirurgi.dk/nbv/pneumothorax/
[3] Costumbrado J, Ghassemzadeh S. Spontaneous Pneumothorax. StatPearls 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459302/
[4] Lungesygdomme Klinik AU. Luft i lungesækken – Pneumothorax n.d. https://www.auh.dk/patientvejledninger/lungesygdomme/sygdomme/luft-i-lungesakken—pneumothorax/
[5] Yamamoto H, Satomi K, Aizawa Y. Electrocardiographic manifestations in a large right-sided pneumothorax. BMC Pulm Med 2021;21:101. https://doi.org/10.1186/s12890-021-01470-1.
[6] Edgecombe L, Sigmon DF, Galuska MA, Angus LD. Thoracic Trauma. StatPearls 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534843/
[7] Dogrul BN, Kiliccalan I, Asci ES, Peker SC. Blunt trauma related chest wall and pulmonary injuries: An overview. Chinese Journal of Traumatology 2020;23:125–38. https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2020.04.003.
[8] Bergeron E, Lavoie A, Clas D, Moore L, Ratte S, Tetreault S, et al. Elderly Trauma Patients with Rib Fractures Are at Greater Risk of Death and Pneumonia. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 2003;54:478–85. https://doi.org/10.1097/01.TA.0000037095.83469.4C.
[9] Henry S. ATLS Advanced Trauma Life Support. 10th ed. ACS American College of Surgeons ; 2018.
[10] National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 9th Edition. 9th ed. Jones & Bartlett Learning; 2019.
[11] National Association of Emergency Medical Technicians (Naemt). TECC: Tactical Emergency Casualty Care. Jones And Bartlett Publishers, Inc; 2019.
[12] Castillo AH. Tension Pneumothorax What Is It, Causes, Signs, Symptoms, Diagnosis, Treatment, and More. Osmosis from ELSEVIER n.d. https://www.osmosis.org/answers/tension-pneumothorax
[13] Yoon JS, Choi SY, Suh JH, Jeong JY, Lee BY, Park YG, et al. Tension pneumothorax, is it a really life-threatening condition? J Cardiothorac Surg 2013;8:197. https://doi.org/10.1186/1749-8090-8-197.
[14] Holloway VJ. Spontaneous pneumothorax: Is it under tension? Emergency Medicine Journal 2000;17:222–3. https://doi.org/10.1136/emj.17.3.222.
[15] Simpson G, Vincent S, Ferns J. Spontaneous tension pneumothorax: what is it and does it exist? Intern Med J 2012;42:1157–60. https://doi.org/10.1111/j.1445-5994.2012.02910.x.
[16] Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD, Blackmore C, Ball CG, Robertson HL, et al. Clinical Presentation of Patients With Tension Pneumothorax. Ann Surg 2015;261:1068–78. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001073.
[17] NAEMT. AMLS: Advanced Medical Life Support. 3rd ed. Jones And Bartlett Publishers, Inc; 2019.
[18] Martin M, Satterly S, Inaba K, Blair K. Does needle thoracostomy provide adequate and effective decompression of tension pneumothorax? Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2012;73:1412–7. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31825ac511.
[19] Harcke HT, Pearse LA, Levy AD, Getz JM, Robinson SR. Chest Wall Thickness in Military Personnel: Implications for Needle Thoracentesis in Tension Pneumothorax. Mil Med 2007;172:1260–3. https://doi.org/10.7205/MILMED.172.12.1260.
[20] Hecker M, Hegenscheid K, Völzke H, Hinz P, Lange J, Ekkernkamp A, et al. Needle decompression of tension pneumothorax. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2016;80:119–24. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000878.
[21] Aho JM, Thiels CA, El Khatib MM, Ubl DS, Laan D V., Berns KS, et al. Needle thoracostomy. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2016;80:272–7. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000889.
[22] Leatherman ML, Fluke LM, McEvoy CS, Pokorny DM, Ricca RL, Martin MJ, et al. Bigger is better: Comparison of alternative devices for tension hemopneumothorax and pulseless electrical activity in a Yorkshire swine model. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2017;83:1187–94. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001684.