Introduktion
Bækkenfrakturer inddeles i stabile og ustabile, hvoraf stabile er mest almindelige, f.eks. ramus frakturen hos ældre ved fald [1]. Ustabile frakturer kan være livstruende ved højenergitraumer som trafikulykker ofte med skader på indre organer, der altid skal overvejes [2]. Denne gennemgang fokuserer på de alvorligere tilfælde og henvender sig primært til sygeplejersker og studerende i akutmodtagelsen.
Baggrund
Bækkenfraktur hos traumepatienten er en potentiel, livstruende skade. En fraktur i bækkenet kan forårsage massiv, indre blødning i det retroperitoneale rum [3], da mange arterier løber gennem bækkenet og sønderrives pga. den store energi. Blødning fra en bækkenfraktur kan være svær at kontrollere, og i de værste tilfælde kan blødningen føre til hypovolæmisk shock. Tidlig mistanke, identifikation og behandling i akutmodtagelsen under den primære gennemgang er essentiel for at begrænse blodtabet og reducere mortalitet [4].
Bækkenfrakturer forekommer hos op til 11.9% af patienter med stumpt traume med en mortalitet på op til 19%. Ved åbne bækkenfrakturer (“open book”) kan mortaliteten være op til 50%, især hos patienter i shock [5].
Skadesmekanisme
Bækkenfraktur opstår ofte ved trafikulykker, især hvis patienten sidder forrest i køretøjet ved frontal kollision. Fodgængerpåkørsler og motorcykelulykker er også almindelige i statistikken. Ældre, især med osteoporose, kan få bækkenfrakturer ved fald fra egen højde [6].
Patienternes aldersfordeling varierer; trafikulykker er primære for de 15-30-årige, mens faldulykker dominerer hos de over 60 [4]. Tilstedeværelsen af brud på bækkenet indikerer betydelig energi og kræver overvejelse af andre skader, som som fx intraabdominale skader inkl. skade på aorta (28%), skader på hulorganer (13%) samt større blødninger [5].
Klassifikation
Advanced Trauma Life Support inddeler bækkenfrakturer i 4 kategorier:
Anterior-posterior kompression (“open book”) er ofte associeret med frontal kollision eller motorcykelulykke. Bækkenringen kompromitteres fuldstændigt, bredes ud, og bækkenets arterier overrives. Blødning kan være alvorlig og livstruende [7].
Lateral bækkenkompression opstår ved traume mod siden af bækkenet, fx ved færdselsuheld, hvor bilen er rullet på siden. Kan forårsage skade på blæren og omkringliggende strukturer. Er sjældent livstruende, men kan medføre betydelig morbiditet, især hos ældre patienter, med risiko for blødning [7].
Vertikal forskydning (“Vertical Shear”) ses ofte ved fald fra højder over 3-4 meter og kan også medføre større blødning fra bækkenets blodkar. Bækkenets forskydning medfører stor instabilitet7.
Kombinerede skader af de 3 ovenstående kategorier.
Erkendelse af bækkenfraktur
I litteraturen findes variationer i anbefalingerne til undersøgelsen af bækkenet. De fleste anbefalinger inkluderer manipulation af bækkenet, fx via kompression (bækkenet klemmes forsigtigt sammen med en hånd på hver side), men manipulation af bækkenet er ikke uden risiko for forværring af tilstanden, og specielt praksis, der involverer anterior kompression/spredning af bækkenet i forbindelse med undersøgelsen, frarådes af eksperter pga. betydelig risiko [5]. Undersøgelse af bækkenet, der involverer manipulation, bør som udgangspunkt kun udføres en gang og af den tilstedeværende, mest erfarne ortopædkirurg.
Evidensen bag undersøgelse af bækkenet er mangelfuld, men et studie har vist, at patientens subjektive klage over smerter fra bækkenet havde højeste sensitivitet (67%) for bækkenfraktur, hvor kun 32% følte smerte ved kompression [6,8].
I den primære gennemgang af traumepatienter bør mistanke om bækkenfraktur opstå ved hæmodynamisk påvirkning. Mulige andre blødningssteder omfatter ydre blødninger, thorax, abdomen, bækkenet og lange rørknogler som fx femur.
Bekymrende fund under den primære gennemgang
- Direkte ømhed ved palpation.
- Deformitet, hæmatomer, hævelse over knoglefremspring, pubis, perinæum og skrotum.
- Forskel i benlængde eller unaturlig udad rotationsfejlstilling i underekstremiteten.
- Læsioner eller sår over bækkenet eller blødning fra patientens rektum, urethra eller vagina (kan indikere en åben bog-fraktur). Diskrete blødninger fra kropsåbninger kan være nemme at overse – særligt præhospitalt.6
Hos den vågne og orienterede traumepatient uden distraherende skader er det muligt at spørge til subjektive klager som smerter fra bækkenområdet, inklusiv lænden, skridt og hofter. Relevante smerter bør medføre en høj grad af mistanke om skade på bækkenet.6
Anlæggelse af bækkenslynge
Formål med anlæggelse
Bækkenstabilisering er afgørende ved alvorlige bækkentraumer med fire hovedformål: at forhindre yderligere skade, mindske blødning og smerte samt stabilisere bækkenet [9]. Evidensen for bækkenslynge er inkonsistent; dog har nogle studier vist fordele, inklusive frakturreduktion og effektiv stabilisering samt reduktion af bækkenets volumen og blødning [10].
Fremgangsmåde
Bækkenslynger som SAM Pelvic Sling II eller T-Pod Pelvic Stabilization Device anvendes ofte i akutmodtagelser og præhospitalt. Slyngen anbringes direkte mod huden, mens patienten ligger fladt på ryggen (ikke under log-roll), og anlægges under patienten fra benenden [11].
Improvisation
I mangel af en præfabrikeret anordning, som i katastrofesituationer, kan et lagen placeres omkring patientens bækken, centreret over trochanterne [9]. Alternativt kan en improviseret slynge laves med fx en SAM Splint, et tourniquet eller patientens egne opklippede bukser i præhospitalt miljø.
Kilder
[1] Mønsted P. Skadestue kompendium. Aarhus Universitetshospital. Published October 18, 2018. https://www.auh.dk/siteassets/afdelinger/falles-akut-afdeling/skadestuen/kompendium/bakkenhoftelar/auh-skadestue-bakken-30-12-2019.pdf
[2] Kold S, Norsk Jensen A, Christensen B. Bækken, brud. Læge Håndbogen. Published October 1, 2021. Accessed February 18, 2023. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-og-sygdomme/knoglebrud/baekken/
[3] National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) . PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9th ed. Jones & Bartlett Learning; 2018.
[4] Kwok S, Hosein R, Fraser L. Pelvic Injuries. Royal College of Emergency Medicine. Published November 28, 2022. Accessed February 18, 2023. https://www.rcemlearning.co.uk/reference/pelvic-injuriesv2/#1669399679531-3d2bbae1-ae0d
[5] Nickson C. Pelvic Trauma. Life in the Fastlane. Published November 3, 2020. Accessed February 18, 2023. https://litfl.com/pelvic-trauma/
[6] Lee C, Porter K. The prehospital management of pelvic fractures. National Library of Medicine (pubmed). Published February 24, 2017. Accessed February 18, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2658194/
[7] Committee on Trauma . ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual. 12th ed. American College of Surgeons ; 2018.
[8] Gonzalez R, Fried P, Bukhalo M. The utility of clinical examination in screening for pelvic fractures in blunt trauma. National Library of Medicine. Published February 2022. Accessed February 18, 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11848627/
[9] Cadogan M. Pelvic Stabilization. Life in the Fastlane. Published November 2, 2020. Accessed February 18, 2023. https://litfl.com/pelvic-stabilization/
[10] Cullinane et.al D. Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines for Hemorrhage in Pelvic Fracture—Update and Systematic Review. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. Published April 21, 2011. Accessed February 18, 2023. https://journals.lww.com/jtrauma/Fulltext/2011/12000/Eastern_Association_for_the_Surgery_of_Trauma.61.aspx
[11] St John WA repository . Pelvic Splints. St John Ambulance Western Australia – Clinical Resources. Accessed February 18, 2023. https://clinical.stjohnwa.com.au/clinical-skills/trauma/pelvic-splints