På trods af en rivende udvikling af den moderne akutmedicin og traumatologi igennem de sidste 30 år er traumer stadig en af de hyppigste dødsårsager i alle aldersgrupper – særligt for de yngre patienter. Især blødning ses som en hyppig traumerelateret dødsårsag, der med den rette førstehjælp, præhospitale og in-hospitale behandling kunne undgås – såkaldt “preventable cause of death”. Den dødelige kombination af faktorerne hypotermi, acidose og koagulopati har i mange år været erkendt hos patienterne med traumatiske skader. En række artikler har gennem tiden tillagt faktorerne i triaden ligeså meget vægt som kirurgisk behandling af skaderne [1-3].
Når traumepatienten påføres større, stumpe eller penetrerende traumer, sker massiv skade på vævet og de underliggende strukturer. I takt med blodtab indtræder yderligere skade på vævet, da cellerne gradvist forsynes med mindre ilt, som blodet transporterer. Ved nedsat iltforsyning til cellerne begynder cellerne at forbrænde glukose for at overleve – anaerob metabolisme. En sideeffekt ved anaerob metabolisme er produktion af mælkesyre [2].
Som traumepatientens perfusion forværres, akkumulerer mælkesyren sig i vævet og får kroppens PH til at falde – acidose. Det er vigtigt at bemærke, at denne forværring af metaboliske acidose ofte sker selv ved normale vitalparametre eller ved let, påvirkede målinger [3].
Acidose har en række skadevirkninger på kroppen. For traumepatienten er det særligt den negative effekt på proteiner i blodet, der er ansvarlig for blodets evne til at størkne og dermed begrænse yderligere blødning, det går ud over [2]. Blodets evne til at størkne kan over halveres ved et fald i ph fra 7.4 til 7.0 [3].
Mens blodet får sværere ved at størkne (koagulopati), fortsætter indre blødninger, og yderligere vævsskade udvikler sig og forværre tilstanden. Blodtrykket falder, alt imens vævets efterspørgsel på iltrigt blod overstiger udbuddet, og kroppen udvikler hurtigt shock [2].
Den acidosiske tilstand kan tilmed forværres respiratorisk af hypoventilation/respirationsdepression pga narkotika, alkohol, traumatisk hjerneskade, thoraxtraumer, forværring af eksisterende sygdom mm [3].
Under shocktilstanden kompenserer vores vaskulære system ved at begrænse blodforsyningen til ekstremiteterne for at opretholde cirkulationen i de vitale organer. Puls og respirationsfrekvens stiger, og bl.a. kropstemperaturen kan begynder at falde (hypotermi).
Faldet i kropstemperaturen er en kombination af multiple faktorer; varmetab pga tab af cirkulerende blodvolumen, varmetab til omgivelserne samt varmetab pga hurtigere vejrtrækning. Underafkølingen påvirker ligeledes blodets evne til at størkne og dermed begrænses kroppens egen evne til at limitere blødning. Jo en indre blødningen får lov til at fortsætte ukontrollabelt, jo mere forværres alle 3 tilstande [3].
Store mængder af krystalloid som isoton Nacl kan tilmed forværre både hypotermi, hvis ikke væsken opvarmes, samt have blodfortyndende effekt og derfor forværre blodets evne til at størkne, da blodets koagulationsfaktorer fortyndes [1].
Resultatet af denne process kaldes i fagsprog “trauma triad of death ”. Alle 3 faktorer (underafkøling, acidose og koagulopati) fortsætter med at forværre hinanden, og uden behandling med alle faktorer i mente vil patienten være i høj risiko for at dø [2,3].
Anbefalinger
Der findes en lang række anbefalinger til at begrænse den dødelige triades effekter. Af de vigtigste kan nævnes:
- Tidlig blødningskontrol og vær grundig i opsporingen af andre blødningskilder, efter de åbenlyse er standset [3].
- Altid antag, at traumepatienten er underafkølet. Her kan en aggressiv tilgang til indpakning redde liv, både i førstehjælpssituationen, hvor personen ligger på den kolde jord, men også i hurtigt at indpakke patienten igen efter undersøgelse af den enkelte kropsdel. Fjern vådt tøj, foretag tidlig indpakning af patienten, beskyt patienten imod miljøet og kun varme væsker intravenøst [3].
- Vi bløder ikke saltvand, minimer brugen af tynde væsker/krystalloider [3].
Flere anbefalinger kan læses i artiklen:
Kilder
[1] Chatrath V, Khetarpal R, Ahuja J. Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal approach. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. Published online 2015:308. doi:10.4103/0970-9185.161664
[2] Simpson M. The Trauma Triad of Death. PerSys Medical. Published 2020. Accessed October 20, 2020. https://persysmedical.com/blog/hypothermia-prevention/trauma-triad-of-death/
[3] Gerechte R. Trauma’s Lethal Triad of Hypothermia, Acidosis & Coagulopathy Create a Deadly Cycle for Trauma Patients. Journal of Emergency Medical Services – JEMS. Published 2014. Accessed October 20, 2022. https://www.jems.com/patient-care/trauma-s-lethal-triad-hypothermia-acidos/